Decidir bajo incertidumbre

Idea central

Un paciente tiene una probabilidad estimada del 30 % de presentar una abstinencia alcohólica complicada. El residente pregunta si debe confirmar el diagnóstico antes de tratar. La decisión no depende de alcanzar certeza, sino del daño de esperar, del riesgo del tratamiento y de la utilidad que tendría la información adicional.

Probabilidad y acción

El razonamiento diagnóstico estima qué explicación es más probable. El razonamiento decisional pregunta qué acción conviene emprender dadas esas probabilidades. Una hipótesis menos probable puede gobernar la conducta si omitirla resultaría catastrófico y la intervención preventiva es segura.

De ahí que el diagnóstico más probable y el diagnóstico que no puede omitirse sean, con frecuencia, distintos. Confundirlos es uno de los modos más eficientes de producir daño en urgencia.

Umbrales de prueba y de tratamiento

El modelo clásico distingue tres zonas. Por debajo del umbral de prueba, la probabilidad es tan baja que no conviene estudiar. Entre ambos umbrales, obtener información puede modificar la conducta. Por encima del umbral de tratamiento, se justifica actuar sin esperar confirmación adicional.

Estos umbrales dependen de la exactitud y los riesgos de la prueba, de la eficacia y los daños del tratamiento, de las consecuencias de omitir y de las preferencias del paciente. No son números universales, y presentarlos como tales es un error de docencia.

El modelo constituye además una simplificación normativa y no una máquina que entregue decisiones neutrales. Requiere seleccionar qué resultados importan, asignarles peso y suponer cómo se comportarán pruebas y tratamientos en esta persona concreta. Su aporte consiste en hacer visibles esos supuestos y permitir discutirlos, no en ocultar el juicio bajo una cifra.

En psiquiatría, observar longitudinalmente puede ser la prueba más útil disponible. En otras situaciones, el costo de esperar obliga a intervenir de inmediato.

Errores asimétricos

Los falsos positivos y los falsos negativos no pesan igual. Omitir un delirium, una catatonía o un riesgo suicida resulta más dañino que realizar una evaluación adicional innecesaria. En sentido contrario, etiquetar erróneamente un trastorno bipolar y sostener años de tratamiento produce un daño acumulativo que nadie contabiliza porque se reparte en el tiempo.

La asimetría cambia además según la persona. Un efecto adverso tolerable para un paciente puede ser incompatible con el trabajo o con los valores de otro.

El valor de la información

Una prueba tiene valor cuando puede cambiar una decisión relevante y mejorar el resultado esperado. Antes de solicitarla conviene preguntarse qué decisiones están en juego, qué resultados son plausibles, qué se hará con cada uno de ellos, si llegará a tiempo y qué daños, costos o hallazgos incidentales puede producir.

Si la conducta será idéntica cualquiera sea el resultado, el valor decisional es nulo por interesante que resulte la pregunta.

Reversibilidad y espera vigilada

Cuando una decisión es reversible puede aceptarse mayor incertidumbre y monitorizar. Cuando implica coerción, un tratamiento irreversible, un estigma duradero o un riesgo grave, se requieren mayor justificación y salvaguardas explícitas.

La espera vigilada es una opción con beneficios y riesgos propios. Debe incluir plazo, variables observadas y contingencias previstas, porque no es lo mismo que la ausencia de decisión aunque desde fuera se le parezca.

Preferencias y decisión compartida

La evidencia informa probabilidades y efectos poblacionales. El paciente aporta la valoración de los resultados: cuánto teme la sedación, la recaída, la hospitalización o el aumento de peso; qué objetivos prioriza; qué grado de incertidumbre tolera.

Compartir decisiones no significa entregar una lista neutral de opciones cuando existe urgencia, ni ocultar la recomendación profesional tras un falso respeto por la autonomía. Significa explicar las opciones, recomendar con razones explícitas y adaptar el plan a los valores del paciente dentro de los límites éticos y legales.

En el caso que abre el tema, si el síndrome y los antecedentes hacen plausible una abstinencia complicada, el daño de esperar supera con claridad el riesgo del tratamiento preventivo con monitorización. Los exámenes adicionales se solicitan si modifican el nivel de cuidado, la dosis o el diferencial, y nunca a costa de retrasar las medidas urgentes.

El repertorio de errores es conocido: esperar certeza antes de actuar, tratar toda posibilidad remota por temor a omitir alguna, pedir pruebas sin anticipar qué se hará con el resultado, ignorar los daños de la prueba y los hallazgos incidentales, presentar umbrales personales como si fueran reglas objetivas y llamar decisión compartida a la ausencia de recomendación.

Autoevaluación

1. ¿Cuál es el problema conceptual o clínico central de «Decidir bajo incertidumbre»?
2. ¿Qué inferencia indebida debe evitarse al aplicar este tema a un caso real?
3. ¿Qué dato adicional o qué condición obligaría a revisar la conclusión inicial?

Referencias seleccionadas

• Hunink MGM, Weinstein MC, Wittenberg E, et al. Decision Making in Health and Medicine: Integrating Evidence and Values. 2.ª ed. Cambridge University Press; 2014.
• Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. New England Journal of Medicine. 1980;302:1109–1117.
• Sox HC, Higgins MC, Owens DK. Medical Decision Making. 2.ª ed. Wiley-Blackwell; 2013.
• Tversky A, Kahneman D. The framing of decisions and the psychology of choice. Science. 1981;211:453–458.