Atribución causal y jerarquización en la multimorbilidad

Objetivos y problema clínico

La multimorbilidad obliga a distinguir tres tareas: identificar condiciones coexistentes, explicar sus posibles relaciones y decidir qué atender primero. Las respuestas no tienen por qué coincidir. La enfermedad más antigua puede no ser la principal causa del deterioro actual; una condición etiológicamente secundaria puede requerir atención inmediata; un problema social puede determinar la factibilidad del tratamiento sin constituir un trastorno mental.

Esta clase desarrolla un método para formular relaciones causales explícitas y ordenar un plan clínico. El residente deberá diferenciar asociación de causalidad, distinguir prioridad asistencial de primacía etiológica, reconocer límites de los modelos y revisar decisiones junto con el paciente. Los mapas y matrices presentados son recursos docentes de elaboración propia, no instrumentos pronósticos validados ni algoritmos que calculen automáticamente una jerarquía correcta.

Caso de apertura

Un hombre con diagnóstico previo de trastorno bipolar, hipotiroidismo y dolor persistente consulta por ánimo bajo, insomnio y pérdida de funcionamiento. Refiere consumo de alcohol, desempleo reciente y antecedentes de adversidad infantil. La información inicial no especifica cantidades de alcohol, control tiroideo, características de episodios afectivos previos, tratamientos actuales ni magnitud del riesgo. Tampoco permite afirmar que suspendió sus medicamentos: ese dato debe investigarse antes de incorporarlo al caso.

La formulación no puede elegir una explicación solamente porque resulte familiar al profesional. Tampoco basta enumerar todos los antecedentes bajo la palabra «multifactorial». La tarea consiste en precisar el síndrome actual, evaluar seguridad, verificar diagnósticos relevantes, reconstruir temporalidad y estimar qué relaciones son plausibles. Cada inferencia debe tener un grado de apoyo reconocible y una consecuencia clínica proporcionada.

Si el paciente consulta principalmente porque el dolor le impide dormir, esa prioridad subjetiva merece exploración aunque la derivación diga «depresión bipolar». Si además existe una condición aguda potencialmente grave, esta puede modificar la secuencia asistencial. Es necesario comunicar cómo se relacionan esas prioridades, evitando que el diagnóstico escrito en la interconsulta determine por sí solo toda la atención.

Comorbilidad, multimorbilidad y complejidad

Comorbilidad suele describir otras condiciones en relación con una enfermedad índice; multimorbilidad permite considerar varias condiciones sin otorgar de antemano ese lugar central a una sola. Valderas y colaboradores muestran que las definiciones dependen del propósito clínico, epidemiológico o de organización de servicios y que coexistencia no equivale a relación causal Valderas et al., 2009. En la práctica, conviene explicitar qué se está contando y durante qué período.

Complejidad clínica no es un simple recuento de diagnósticos. Dos pacientes con las mismas tres enfermedades pueden diferir en gravedad, interacciones terapéuticas, apoyo disponible, función cognitiva y acceso a servicios. La lista diagnóstica ofrece una parte de la información; la coordinación necesaria depende también de estas circunstancias. Una clasificación de enfermedades no reemplaza una evaluación del funcionamiento ni de las condiciones de cuidado.

Es útil separar condiciones confirmadas, hipótesis pendientes, síntomas no explicados y necesidades sociales. Un trastorno bipolar documentado, una posible abstinencia, insomnio y dificultad para pagar transporte tienen estatus distintos. Todos pueden influir en el plan, pero no deben convertirse en cuatro diagnósticos equivalentes. Esa separación mejora la precisión del registro y evita medicalizar problemas sociales por el solo hecho de que afectan la salud.

Definir el fenómeno que se quiere explicar

Una pregunta causal necesita un resultado delimitado. «¿Por qué está así?» puede descomponerse en preguntas sobre inicio del episodio, persistencia del insomnio, deterioro laboral o interrupción de controles. Distintos factores pueden contribuir a cada resultado. La pérdida del empleo podría preceder al ánimo bajo, ser consecuencia de síntomas previos o participar en ambas direcciones en momentos diferentes.

La explicación también depende de la escala temporal. Un antecedente remoto puede modificar vulnerabilidad sin explicar por qué el episodio comenzó esta semana. Un precipitante reciente puede ayudar a entender el inicio sin explicar recurrencias anteriores. Un factor de mantenimiento puede seguir operando después de desaparecer el precipitante. Estas distinciones son hipótesis funcionales que requieren historia y seguimiento, no propiedades que se asignan automáticamente a cada antecedente.

El enfoque de mecanismos propuesto por Kendler reconoce contribuciones biológicas, psicológicas y socioculturales, junto con interacciones que dificultan una explicación única y universal Kendler, 2008. La aplicación clínica exige especificidad: nombrar tres niveles no identifica todavía qué proceso está activo en una persona. Un mecanismo plausible debe vincularse con observaciones y admitir revisión.

Figura 1. Separación original entre descripción, explicación y decisión. El orden de la atención no demuestra cuál condición causó las demás.

Asociación, cronología y causalidad

Que dos fenómenos aparezcan juntos admite varias explicaciones: uno puede influir sobre el otro, compartir un antecedente, relacionarse a través de otro proceso o coincidir sin una conexión causal relevante. La cronología ayuda a discriminar, pero preceder no basta. Además, el inicio referido puede corresponder al momento en que alguien reconoció el fenómeno y no a su aparición real.

Las consideraciones clásicas de Hill orientan la evaluación de evidencia causal poblacional; no constituyen un formulario que certifique causalidad individual al sumar criterios. Su uso requiere examinar la naturaleza y calidad de la evidencia Hill, 1965. Una asociación epidemiológica puede justificar investigar una contribución en el caso, pero no determina cuánto del episodio individual se debe a ese factor.

En el caso de apertura, el consumo de alcohol debe situarse temporalmente respecto del insomnio. Si aumentó después de varias semanas de mal dormir, podría ser una respuesta al síntoma y también contribuir a su mantenimiento. Si disminuyó abruptamente antes de la consulta, se abre otra pregunta clínica. La entrevista debe establecer esos datos antes de dibujar una relación causal definitiva.

También es necesario considerar qué información podría debilitar la hipótesis. Si se propone que el desempleo inició la depresión, conocer síntomas afectivos importantes meses antes obliga a modificar la explicación. El desempleo todavía podría agravar el cuadro, pero dejaría de ser un candidato suficiente para explicar su comienzo. Revisar una relación específica permite conservar lo que sigue apoyado sin desechar toda la formulación.

Qué significa intervenir sobre una causa

El modelo intervencionista relaciona las afirmaciones causales con lo que ocurriría al modificar una variable bajo condiciones apropiadas. Kendler y Campbell lo presentan como una propuesta conceptual útil para conectar explicaciones de diferentes niveles con preguntas clínicas Kendler y Campbell, 2009. No implica que cualquier mejoría posterior a una intervención confirme retrospectivamente el mecanismo supuesto.

En una persona solo se observa la trayectoria que efectivamente ocurrió; no se observa simultáneamente qué habría pasado sin la intervención. Si se modifican sueño, medicamentos y condiciones de apoyo durante la misma semana, la mejoría no permite repartir con precisión el efecto entre componentes. La formulación puede ganar plausibilidad, pero necesita conservar esa limitación.

Una intervención clínicamente razonable puede elegirse sin conocer toda la etiología. Por ejemplo, facilitar continuidad de atención puede ser necesario aun cuando no se sepa cuánto del deterioro actual depende de una interrupción previa. La decisión se apoya en beneficios esperados, riesgos y necesidades, además de la explicación causal. Ser útil para el cuidado y demostrar una teoría son resultados distintos.

Usos diferentes de primario y secundario

El término «primario» puede indicar que una condición apareció primero, que explica causalmente otra, que constituye el foco de tratamiento o que se considera un trastorno independiente de una sustancia o enfermedad. Esos usos deben especificarse. «Problema principal de esta consulta» es una descripción asistencial; no demuestra una jerarquía etiológica entre todas las condiciones.

En el ejemplo, el trastorno bipolar podría estar bien establecido y ser anterior al dolor. Eso no demuestra que el dolor sea una manifestación bipolar. Una alteración tiroidea podría contribuir al ánimo, pero su presencia no elimina automáticamente la posibilidad de un episodio afectivo independiente. La interpretación debe atender a cada relación en vez de ordenar todos los problemas alrededor del diagnóstico más conocido.

La expresión «secundario» tampoco significa leve, prescindible o menos real. Un efecto adverso de tratamiento puede determinar la urgencia de la atención. Si se utiliza el término para expresar una hipótesis causal, debe nombrarse la condición de la que se considera consecuencia y el grado de certeza disponible.

Construir un mapa causal clínico

Un mapa útil comienza con pocos fenómenos bien definidos. Cada nodo representa una condición, exposición o resultado; cada flecha expresa una relación propuesta. Debe distinguirse lo observado de lo inferido y evitar nodos demasiado amplios como «biología» o «personalidad». El propósito es hacer examinables las hipótesis, no representar toda la vida de una persona.

Para el paciente del caso puede formularse una hipótesis de mantenimiento entre dolor, interrupción del sueño y reducción de actividad. Antes de considerarla establecida se necesita conocer la secuencia y explorar explicaciones alternativas. La relación con alcohol debe agregarse solo después de caracterizar patrón y temporalidad. El antecedente de adversidad puede registrarse sin asignarle automáticamente una flecha hacia cada síntoma actual.

Figura 2. Requisitos originales de una formulación causal. La presencia de una flecha expresa una hipótesis que necesita respaldo; el esquema no estima magnitudes causales.

Si se representan relaciones recíprocas, conviene precisar el tiempo: dolor esta noche puede alterar el sueño y sueño insuficiente puede afectar el funcionamiento del día siguiente. Un mapa clínico con retroalimentación no debe confundirse con un grafo acíclico utilizado para identificar efectos en investigación. Son herramientas con propósitos y supuestos diferentes; dibujar conexiones no resuelve problemas de confusión causal.

Cada relación importante puede acompañarse de una pregunta de comprobación: qué dato la apoya, qué alternativa existe y qué observación la haría menos probable. Esto transforma la formulación en un programa de evaluación limitado. Si una flecha no cambia ninguna pregunta, decisión o expectativa clínica, puede ser preferible omitirla del resumen operativo.

Priorizar problemas sin confundir valores y hechos

La jerarquización combina información clínica con juicios sobre beneficios, daños y metas. Urgencia, sufrimiento, funcionamiento, reversibilidad, interacción con otros problemas y preferencias del paciente son dimensiones pertinentes. No existe una suma universal de puntos que establezca la prioridad para toda combinación de enfermedades. El razonamiento debe explicar qué dimensión pesa más en la decisión actual.

NICE recomienda adaptar la atención a personas con multimorbilidad considerando carga de enfermedad, carga de tratamiento y prioridades personales. También advierte que las recomendaciones sobre una enfermedad aislada suelen basarse en poblaciones con menos comorbilidad y medicamentos NICE, 2016. Por ello, sumar planes independientes puede producir un conjunto difícil de ejecutar o con beneficios y riesgos diferentes de los esperados.

La prioridad inmediata puede estar determinada por una condición aguda, mientras que el plan de semanas siguientes se organiza alrededor del funcionamiento. Esta modificación no es una contradicción. Debe comunicarse que estabilizar un problema permite posteriormente abordar otros, indicando cuáles siguen activos. Postergar una intervención exige una razón y una forma de seguimiento, no solamente ubicarla al final de una lista.

Las preferencias no sustituyen información clínica, pero permiten interpretar qué resultados son relevantes. El paciente puede priorizar volver a cuidar a un familiar, reducir somnolencia diurna o acudir a menos lugares. Esas metas deben traducirse en decisiones concretas y revisarse con información suficiente sobre alternativas. La negociación clínica es más precisa cuando se refiere a resultados observables.

Carga de tratamiento e interacciones

La carga de tratamiento incluye tiempo, desplazamientos, organización de medicamentos, costos, controles y esfuerzo para seguir indicaciones. Un plan puede fallar porque requiere más recursos de los disponibles, aunque cada recomendación individual sea razonable. La evaluación debe preguntar qué parte es difícil y por qué, antes de atribuir el problema a una disposición personal del paciente.

En el caso, asistir a consultas separadas para ánimo, tiroides y dolor puede resultar inviable si no dispone de transporte. Aumentar el número de indicaciones no resuelve esa barrera. Una respuesta clínica posible es coordinar controles y definir un profesional responsable de integrar la información, según las posibilidades del servicio. Deben mantenerse claros los responsables de cada problema y de las decisiones compartidas.

La salud física requiere atención propia en personas con trastornos mentales graves. Las recomendaciones de la OMS incluyen el manejo de condiciones físicas y factores de riesgo, evitando que el diagnóstico psiquiátrico absorba toda la atención OMS, 2018. La justificación para tratar una enfermedad médica no depende de demostrar que explica los síntomas mentales.

Al revisar un plan, conviene distinguir interacciones entre enfermedades, entre tratamientos y entre tratamiento y contexto. Un efecto adverso puede limitar funcionamiento; un horario puede interferir con trabajo; una barrera económica puede interrumpir acceso. Estas relaciones necesitan datos concretos. La palabra «adherencia» debería acompañarse de una descripción del tratamiento efectivamente realizado y de las dificultades identificadas.

Qué puede y qué no puede prometer la atención integrada

La integración es una forma de organizar decisiones, pero sus resultados deben evaluarse. En el ensayo pragmático 3D, realizado en atención primaria de Inglaterra y Escocia con 1546 personas que tenían al menos tres condiciones crónicas, la intervención no mejoró el resultado principal de calidad de vida a quince meses. El hallazgo limita afirmaciones generales sobre beneficios garantizados Salisbury et al., 2018.

Este resultado no demuestra que toda coordinación sea inútil ni responde específicamente a cada intervención psiquiátrica. Enseña a separar una propuesta organizativa razonable de una eficacia demostrada para determinados desenlaces. Un programa puede facilitar comunicación y aun así no producir el cambio esperado en una medida global durante el período estudiado.

En la práctica docente, el plan integrado debe declarar qué espera mejorar y cómo lo observará. Si la meta es reducir consultas duplicadas, debe revisarse ese resultado; si es recuperar actividad, debe medirse funcionamiento; si es aliviar dolor, una escala de ánimo no basta. Utilizar desenlaces congruentes evita considerar exitosa cualquier intervención únicamente porque se ejecutó.

Matriz clínica y secuencia de atención

La siguiente matriz es una propuesta docente para convertir la formulación en tareas. No asigna prioridades automáticas ni reemplaza la evaluación de urgencia. Permite identificar qué se sabe, qué falta y quién debe actuar. La cantidad de problemas puede ajustarse para conservar un plan legible y factible.

La secuencia debe comenzar por necesidades que no admiten demora. Después puede organizarse una evaluación conjunta de los problemas persistentes, evitando que cada servicio espere que otro resuelva todo primero. Algunas intervenciones pueden realizarse en paralelo; otras necesitan información previa. La elección debe quedar justificada por dependencia clínica y factibilidad.

Figura 3. Secuencia original y revisable. Los problemas postergados conservan un responsable y una condición de reevaluación; no desaparecen del plan.

Comparación de dos formulaciones

Formulación insuficiente: «Depresión multifactorial por bipolaridad, trauma, alcohol, tiroides y desempleo». Enumera antecedentes, pero no aclara si el episodio cumple criterios, si la tiroides está descompensada ni qué papel tiene el consumo. Tampoco expresa prioridades o incertidumbres. Presenta como causas factores cuyo estado actual no se ha establecido.

Formulación más precisa: «Síntomas depresivos e insomnio en paciente con antecedente documentado de trastorno bipolar; episodio actual pendiente de caracterización completa. Dolor persistente y desempleo reciente con impacto funcional. Consumo de alcohol y estado tiroideo requieren evaluación para estimar contribución y necesidades específicas. Se prioriza evaluación de seguridad, reconstrucción del curso y conciliación del tratamiento». Esta redacción conserva la incertidumbre sin impedir un plan.

La segunda formulación todavía debe completarse con datos reales y tareas. No pretende ser una conclusión final ni una fórmula para copiar. Su ventaja reside en separar hechos, hipótesis y acciones. Si después se confirma una contribución médica relevante, esa relación se explicita; si se debilita, se retira sin negar la existencia de la enfermedad coexistente.

Revisión longitudinal y resultados discordantes

El seguimiento permite contrastar expectativas. Si mejora el sueño pero persiste el ánimo bajo, no corresponde declarar que el plan fracasó por completo: debe revisarse qué dominio cambió y cuál necesita una explicación adicional. Si mejoran varios dominios tras intervenciones simultáneas, la mejoría clínica puede ser clara aunque la atribución de efectos permanezca incierta.

Un resultado inesperado debe motivar preguntas sobre exposición efectiva, tiempo suficiente, medición, curso y alternativas. No toda ausencia de respuesta refuta el diagnóstico, ni toda respuesta confirma la hipótesis causal. La revisión necesita considerar también efectos adversos y nuevas dificultades. Mantener una intervención solo porque encaja con la formulación inicial puede impedir reconocer que el balance cambió.

El registro de seguimiento debe indicar qué hipótesis se mantiene, cuál se modifica y qué decisión resulta. Así, la formulación funciona como una representación revisable del problema y no como una explicación total que deba defenderse. La claridad de esa revisión es especialmente importante cuando distintos profesionales participan en períodos diferentes del cuidado.

Discusión clínica con prioridades divergentes

Considérese una reunión en la que psiquiatría propone intensificar el seguimiento del ánimo, medicina solicita completar la evaluación tiroidea y el paciente pide reducir el número de controles porque cada traslado implica perder ingresos. Ninguna perspectiva resuelve por sí sola el problema. La discusión debe aclarar qué decisiones son urgentes, qué información puede obtenerse en una misma visita y qué intervención puede esperar sin un perjuicio clínicamente relevante.

Una primera tarea consiste en formular las discrepancias con precisión. Puede no existir desacuerdo sobre los diagnósticos, sino sobre el orden de las acciones o sobre cuánto esfuerzo requiere el plan. Confundir esos niveles transforma una dificultad de coordinación en una controversia etiológica innecesaria. Del mismo modo, que el paciente rechace un horario no demuestra que rechace el tratamiento ni que desconozca su enfermedad.

El equipo podría acordar una evaluación coordinada, identificar quién revisará los resultados y fijar un objetivo funcional próximo. Esa decisión debe justificarse por la situación real del servicio; no se presupone que toda institución disponga de consultas conjuntas. Cuando no es posible concentrar la atención, un resumen compartido y una asignación explícita de responsabilidades pueden reducir duplicaciones y preguntas repetidas.

La explicación al paciente debería incluir qué se conoce sobre cada condición, qué contribuciones siguen siendo inciertas y qué se espera de las primeras acciones. No es necesario presentar un modelo causal como una verdad definitiva para sostener una decisión razonable. Si las preferencias cambian después de comprender beneficios y cargas, el plan puede modificarse de manera informada.

Este ejercicio muestra que jerarquizar no consiste solamente en ordenar enfermedades por gravedad abstracta. Se trata de construir una secuencia justificable para una persona y un momento determinados. La calidad del plan puede examinarse mediante cuatro preguntas: si atiende lo que no admite demora, si reconoce las metas relevantes, si asigna responsables y si permite verificar sus resultados. Ninguna de ellas requiere atribuir todos los síntomas a una causa única.

Autoevaluación razonada

¿La enfermedad más antigua debe ser el diagnóstico principal? No necesariamente. Antigüedad, causalidad y prioridad asistencial responden preguntas diferentes que deben especificarse.

¿Una asociación conocida demuestra la causa del episodio individual? No. Orienta la evaluación, pero requiere integrar temporalidad, presentación, alternativas y límites de la evidencia.

¿Qué agrega una formulación a una lista de problemas? Propone relaciones explícitas, distingue certeza de hipótesis y vincula preguntas con decisiones y seguimiento.

¿Por qué revisar la carga de tratamiento? Porque la viabilidad y los efectos conjuntos del plan no se deducen de la conveniencia de cada recomendación aislada.

Referencias seleccionadas

1. Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services. Annals of Family Medicine. 2009;7(4):357–363. Artículo y DOI 10.1370/afm.983.

2. Kendler KS. Explanatory models for psychiatric illness. American Journal of Psychiatry. 2008;165(6):695–702. Artículo y DOI 10.1176/appi.ajp.2008.07071061.

3. Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1965;58:295–300. Republicación de 2015 y acceso al texto.

4. Kendler KS, Campbell J. Interventionist causal models in psychiatry: repositioning the mind-body problem. Psychological Medicine. 2009;39(6):881–887. Artículo y DOI 10.1017/S0033291708004467.

5. National Institute for Health and Care Excellence. Multimorbidity: clinical assessment and management. NG56; 2016. Recomendaciones de NICE.

6. World Health Organization. Guidelines for the management of physical health conditions in adults with severe mental disorders. 2018. Guía de la OMS.

7. Salisbury C, Man MS, Bower P, et al. Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach. Lancet. 2018;392(10141):41–50. Ensayo y DOI 10.1016/S0140-6736(18)31308-4.