Descarte médico, neurológico, farmacológico y por sustancias

Objetivos clínicos

La evaluación de una presentación psiquiátrica exige establecer si existe una enfermedad médica, una alteración neurológica o una exposición que explique, agrave o acompañe los síntomas. Estas relaciones son diferentes. Una persona puede tener un trastorno bipolar previo y desarrollar delirium; puede presentar depresión junto con diabetes sin que esta explique todo el episodio; también puede experimentar síntomas psicóticos asociados temporalmente a un medicamento. El diagnóstico debe expresar cuál de esas relaciones está sustentada y cuál continúa en investigación.

Al terminar esta clase, el residente deberá organizar una evaluación proporcional a la presentación, reconocer situaciones que requieren atención inmediata, seleccionar estudios según preguntas clínicas y documentar los límites de una conclusión negativa. El término «descarte» se utiliza aquí como abreviación de evaluación de alternativas; no significa demostrar que ninguna enfermedad médica es posible. La revisión de urgencias de la AAEP muestra que incluso la definición de una evaluación suficiente depende de características clínicas y del contexto asistencial Anderson et al., 2017.

Caso de apertura y representación inicial

Una mujer de 58 años, sin antecedentes psiquiátricos conocidos, presenta diez días de insomnio, suspicacia, labilidad emocional y experiencias visuales que describe como personas dentro de su habitación. La familia solicita una hospitalización psiquiátrica. Estos datos permiten reconocer una alteración reciente del comportamiento y de la percepción, pero todavía no definen un síndrome completo ni su causa. No se ha informado fluctuación de la atención: sería incorrecto incorporarla a la representación como si ya estuviera demostrada.

La primera entrevista debe precisar qué cambió respecto de su funcionamiento habitual, cómo evolucionó durante los diez días y qué está ocurriendo ahora. Interesa saber si permanece despierta durante la entrevista, mantiene una conversación, comprende preguntas, presenta dolor o fiebre y ha utilizado medicamentos nuevos. La descripción de las experiencias visuales requiere explorar vigilia, iluminación, déficit sensorial, convicción e impacto. Ninguna modalidad alucinatoria identifica por sí sola una etiología.

Una representación provisional adecuada sería: «Mujer de 58 años con primera presentación conocida de alteraciones perceptivas y conductuales de inicio subagudo; estado atencional, antecedentes médicos y exposiciones pendientes de caracterización». La edad y la ausencia de historia conocida justifican ampliar la evaluación, pero no permiten concluir que existe necesariamente una lesión cerebral o que un trastorno psiquiátrico primario sea imposible. El plan se modifica con los hallazgos, no con una separación anticipada entre pacientes “médicos” y “psiquiátricos”.

Qué preguntas debe resolver la evaluación

Conviene distinguir tres preguntas simultáneas: si hay una amenaza fisiológica que requiere estabilización, si una condición médica contribuye a la presentación mental y qué enfermedades coexistentes necesitan atención aunque no expliquen el motivo de consulta. El consenso de la AAEP considera indispensables la historia clínica, el examen físico, los signos vitales y la evaluación del estado mental; desaconseja que la expresión «alta médica» sustituya una descripción concreta de los problemas evaluados Wilson et al., 2017.

La distinción tiene consecuencias prácticas. Una arritmia puede requerir tratamiento aunque la entrevista apoye un episodio maníaco independiente. Un trastorno de ansiedad conocido no explica automáticamente una nueva hipoxemia. Una glucemia normal responde una pregunta puntual; no certifica la normalidad del resto del metabolismo ni del sistema nervioso. Del mismo modo, identificar una enfermedad médica no demuestra todavía que esta sea la causa de cada manifestación psicológica.

Figura 1. Organización original de la evaluación. Las tres preguntas pueden permanecer activas a la vez; ninguna exige resolver todas las demás antes de iniciar una intervención necesaria.

El razonamiento causal debe especificar el fenómeno que intenta explicar. «Enfermedad médica presente» y «trastorno mental debido a esa enfermedad» no son afirmaciones equivalentes. La segunda necesita integrar mecanismo plausible, cronología, magnitud del cambio, alternativas y evolución. La coexistencia puede ser clínicamente relevante sin autorizar una atribución etiológica completa.

Reconocer la necesidad de atención inmediata

Antes de una entrevista extensa se debe valorar si el paciente puede participar de forma segura. Compromiso de conciencia, dificultad respiratoria, convulsiones, déficit neurológico nuevo o inestabilidad hemodinámica cambian la prioridad de la atención. Una sola señal suficientemente importante puede justificar una evaluación urgente. No corresponde esperar una acumulación de signos para reconocer una emergencia ni completar una escala psiquiátrica antes de atenderla.

Las señales menos específicas requieren interpretación conjunta. Un cambio abrupto, una presentación diferente de episodios previos, una enfermedad sistémica reciente o una exposición farmacológica aumentan la necesidad de investigación dirigida. La ausencia de agitación no indica estabilidad médica: el paciente somnoliento, retraído o poco comunicativo también necesita evaluación. La intensidad del comportamiento visible y la gravedad fisiológica son dimensiones distintas.

Esta tabla organiza decisiones; no constituye una regla de predicción validada. El mismo hallazgo adquiere significados diferentes según inicio, duración y contexto. Un temblor crónico documentado no equivale a un temblor nuevo con sudoración y alteración de conciencia. Registrar esa distinción ayuda a comunicar por qué se amplía o se limita el estudio.

Atención, alerta y delirium

El delirium debe considerarse frente a cambios recientes de cognición, atención, percepción o comportamiento, especialmente cuando fluctúan. Evaluar solamente la orientación puede omitir alteraciones relevantes. NICE recomienda el 4AT ante indicadores de delirium en los entornos incluidos en su guía; en cuidados críticos o recuperación posoperatoria señala instrumentos específicos, como CAM-ICU o ICDSC. La evaluación positiva necesita una conclusión clínica competente y búsqueda de causas NICE, 2010; evaluación actualizada en 2023.

En el caso inicial, preguntar si la paciente reconoce a sus familiares es insuficiente. Debe observarse si sostiene el hilo de la conversación, cambia de rendimiento y presenta diferencias respecto de su nivel habitual. La entrevista familiar puede precisar que por la mañana conversaba normalmente y por la noche no comprendía instrucciones sencillas. Si ese dato aparece, debe registrarse como información nueva, identificar su fuente e incorporarlo al razonamiento.

El examen es una observación situada. Un intervalo de conversación organizada no invalida un episodio de desatención previamente observado. Tampoco toda dificultad en una tarea atencional demuestra delirium: deben considerarse idioma, audición, escolaridad, ansiedad, fatiga y comprensión de instrucciones. La interpretación exige integrar temporalidad y funcionamiento basal, con reevaluación cuando las condiciones de examen fueron insuficientes.

Cuando se identifica un síndrome confusional, el trabajo no termina al nombrarlo. Debe investigarse qué factores lo precipitan y mantienen, considerando la posibilidad de contribuciones simultáneas. La documentación puede distinguir una causa probable de otras pendientes de evaluación. Atribuirlo al primer resultado anormal disponible introduce un cierre prematuro, especialmente si la magnitud o la cronología del hallazgo no explican la presentación.

Historia médica y examen orientado

La historia debe incluir enfermedades conocidas, cambios recientes, intervenciones, hospitalizaciones y síntomas físicos actuales. Es útil recorrer sistemas según la hipótesis sin convertir el interrogatorio en una enumeración desconectada. Ante un deterioro reciente interesan, por ejemplo, cambios de ingesta, dolor, infección, traumatismo, sueño y funcionamiento cognitivo. Los antecedentes negativos deben describir lo efectivamente preguntado y no una ausencia global de enfermedad.

El examen físico necesita registrar hallazgos pertinentes y sus limitaciones. «Sin focalidad» tiene escaso valor si no se especifica que pudo realizarse una exploración neurológica suficiente. Un paciente que no tolera inicialmente el examen requiere medidas para facilitarlo y una reevaluación posterior, además de la atención que su estado exija. La falta de cooperación no convierte en normales los dominios no examinados.

En una derivación resulta más útil informar «no se pudo valorar marcha por somnolencia» que consignar un examen neurológico normal. Esa precisión permite al equipo receptor completar una pregunta pendiente. También evita que una frase estandarizada se copie durante varios días y termine funcionando como evidencia de una normalidad nunca observada.

La extensión de la evaluación puede aumentar por información incompleta. Si no se conoce el nivel basal y existe alteración cognitiva, la incertidumbre es clínicamente relevante. Sin embargo, la falta de un familiar disponible no autoriza a suponer que toda conducta es nueva. Deben buscarse fuentes apropiadas, registrar qué falta y definir cómo esa limitación afecta las decisiones inmediatas.

Reconstrucción farmacológica

La conciliación de medicamentos debe abarcar prescripciones, productos sin receta, suplementos, sustancias utilizadas para dormir y fármacos suspendidos recientemente. Interesa lo que efectivamente se tomó, con qué frecuencia y desde cuándo; una lista de prescripciones no demuestra exposición. También deben investigarse cambios de dosis, errores de administración, duplicaciones y posibles interacciones.

Los corticosteroides sistémicos ilustran la importancia de esta reconstrucción. La MHRA describe reacciones afectivas, psicóticas, conductuales, cognitivas y del sueño, a menudo durante las primeras semanas de exposición. Su advertencia también reconoce manifestaciones durante la retirada y recomienda informar a pacientes y cuidadores. Estos datos apoyan la sospecha, pero no prueban causalidad en una persona concreta MHRA, 2007.

Supóngase que la paciente del caso comenzó un corticosteroide dos semanas antes. El dato cambia el diferencial y obliga a coordinar la evaluación con quien trata la enfermedad de base. No justifica suspender bruscamente el tratamiento como una “prueba diagnóstica”. Deben ponderarse indicación, duración, riesgos de modificación y opciones seguras. La evolución posterior puede aportar información, aunque estará influida por otras intervenciones simultáneas.

Figura 2. Reconstrucción original de exposiciones. Deben ubicarse también cambios de dosis, interrupciones y tratamientos posteriores, evitando interpretar toda mejoría como confirmación causal.

Una ficha útil distingue tres niveles: exposición confirmada, relación temporal compatible y contribución causal estimada. Pueden coexistir una exposición confirmada y una atribución causal incierta. El lenguaje «posible contribución farmacológica» resulta adecuado cuando describe esa situación y se acompaña de un plan concreto de evaluación.

Sustancias, intoxicación y abstinencia

La entrevista sobre sustancias debe precisar producto, cantidad aproximada, vía, frecuencia, último uso y cambios recientes. Conviene preguntar por finalidad y contexto sin reducir la conversación a una respuesta binaria sobre “drogas”. Alcohol, cannabis, estimulantes, sedantes y productos de composición incierta plantean preguntas diferentes. El relato debe integrarse con signos clínicos y cronología, evitando inferir un trastorno por consumo a partir de una exposición aislada.

El resultado toxicológico depende de la muestra, la ventana de detección, los analitos incluidos y el método. ASAM advierte que una prueba negativa no excluye consumo fuera de la ventana o de sustancias ausentes del panel. Los resultados presuntivos pueden requerir confirmación cuando son discordantes o tendrán consecuencias relevantes; los resultados deben discutirse e interpretarse clínicamente ASAM, 2017.

Un resultado positivo para cannabis no demuestra que el episodio psicótico actual sea inducido por cannabis. Debe preguntarse si los síntomas precedieron al consumo, cómo evolucionaron durante períodos sin exposición y qué otras explicaciones permanecen. De forma equivalente, un panel negativo no demuestra un trastorno psiquiátrico primario. Ambas inferencias confunden información sobre exposición con información sobre etiología.

La abstinencia exige una historia de reducción o interrupción, no solamente búsqueda de consumo actual. Una hospitalización puede modificar abruptamente el acceso a sustancias o medicamentos utilizados de forma habitual. Esa transición debe investigarse cuando aparecen síntomas nuevos. La finalidad de la evaluación es reconocer necesidades de atención; la prueba toxicológica no debe utilizarse como sustituto de la entrevista ni como juicio sobre la credibilidad global del paciente.

Elegir estudios que respondan preguntas

Antes de solicitar una prueba es necesario definir qué hipótesis se evalúa y cómo un resultado positivo o negativo podría cambiar la conducta. Puede haber indicaciones diagnósticas, de seguridad terapéutica o de seguimiento de una enfermedad conocida. Separarlas evita afirmar que un examen realizado antes de iniciar un medicamento constituye por sí mismo un estudio etiológico completo.

La controversia sobre baterías rutinarias se relaciona con poblaciones heterogéneas. Los resultados de pacientes alertas, cooperadores y sin hallazgos clínicos no deben extrapolarse automáticamente a una primera presentación subaguda con alteración cognitiva. La revisión de AAEP destaca las limitaciones de la evidencia y la necesidad de caracterizar el riesgo clínico Anderson et al., 2017. El juicio debe quedar explícito, especialmente cuando se decide diferir un estudio.

Las indicaciones específicas dependen del cuadro y de las recomendaciones aplicables. La tabla no reemplaza protocolos de urgencias ni pretende resolver controversias sobre estudios sistemáticos en primeros episodios. Su propósito es exigir correspondencia entre pregunta, método y decisión. La disponibilidad de una tecnología no elimina sus límites diagnósticos.

Cuándo considerar procesos neuroinmunológicos

Las encefalitis autoinmunes requieren especial atención cuando existe una presentación subaguda compatible, sobre todo con compromiso cognitivo, convulsiones, alteraciones neurológicas u otros hallazgos sugestivos. El marco de Graus y colaboradores integra clínica y pruebas convencionales, sin exigir esperar anticuerpos para formular todos los niveles de sospecha. También advierte que ausencia de anticuerpos y presencia de anticuerpos tienen límites interpretativos Graus et al., 2016.

El consenso internacional sobre psicosis de posible origen autoinmune propone una evaluación escalonada de presentaciones seleccionadas. Su condición de consenso debe distinguirse de la validación de una prueba universal para toda psicosis Pollak et al., 2020. Solicitar paneles extensos sin una pregunta clínica aumenta la dificultad de interpretar resultados aislados y puede desplazar otras explicaciones pertinentes.

En el caso inicial, la edad y las experiencias visuales no bastan para afirmar encefalitis. Si aparecieran convulsiones nuevas, deterioro cognitivo rápido o signos neurológicos, cambiarían tanto la urgencia como la necesidad de evaluación especializada. Ese razonamiento condicional debe hacerse explícito: se trata de una posibilidad que depende de hallazgos adicionales, no de una conclusión ya establecida.

La discusión con neurología y otras especialidades debe transmitir el síndrome y su evolución, no solo solicitar “descarte orgánico”. Una pregunta delimitada permite seleccionar muestras, métodos y tiempos apropiados. La interpretación conjunta también ayuda a evitar que un resultado de laboratorio de significado incierto determine un tratamiento de riesgo sin suficiente correlación clínica.

Documentar resultados negativos y necesidades pendientes

Una evaluación negativa tiene alcance definido. Puede disminuir la probabilidad de ciertas causas sin resolver otras. Conviene registrar qué se evaluó, qué limitaciones existieron y qué datos justificarían reabrir el estudio. La ausencia de hallazgos en una evaluación inicial no impide actuar sobre un síndrome psiquiátrico bien sustentado, siempre que se mantenga seguimiento de las preguntas relevantes.

Figura 3. Circuito original de estudio y reevaluación. Un examen pendiente necesita un responsable de revisión y una consecuencia prevista para la atención.

Un informe de traslado puede indicar: «Evaluada por alteración conductual de diez días; signos vitales y exploración consignados; persiste incertidumbre sobre contribución farmacológica; estudio solicitado pendiente, con revisión a cargo del equipo receptor». Los detalles reales deben reemplazar esa estructura ilustrativa. Una frase genérica de normalidad aporta menos información que una descripción breve de hallazgos, hipótesis y tareas.

También debe comprobarse que el lugar de atención puede abordar los problemas identificados. La estabilidad para un traslado no equivale a ausencia de necesidades médicas. La comunicación entre equipos debe incluir tratamientos activos, seguimiento requerido y circunstancias que ameriten reevaluación Wilson et al., 2017. La responsabilidad de revisar un resultado no puede quedar implícita en la mera existencia de una orden electrónica.

Dos ejercicios de interpretación clínica

Ejercicio 1: examen incompleto y conclusión excesiva. Un paciente con diagnóstico previo de esquizofrenia llega somnoliento. La ficha registra «descompensación psiquiátrica» porque lleva varios días sin acudir a controles. Un laboratorio inicial no muestra alteraciones relevantes, pero no se conocen sus medicamentos actuales ni se ha completado la exploración. El problema no es solamente una posible prueba faltante: la conclusión excede los datos disponibles. La somnolencia necesita caracterización y la etiqueta anterior no explica automáticamente el cambio.

La respuesta razonada consiste en volver a describir la presentación, evaluar estabilidad, reconstruir exposiciones y completar lo que no pudo examinarse. Debe aclararse si la somnolencia precedió a cualquier sedación administrada durante la atención. Si ocurrió después, todavía se requiere valorar su magnitud y contexto; conocer una exposición no elimina la obligación de examinar al paciente. La distinción temporal previene atribuir al trastorno de base un efecto surgido durante el tratamiento.

El registro debería separar «sin alteraciones relevantes en los análisis realizados» de «causa de la somnolencia aún no establecida». Son afirmaciones compatibles. Una conclusión negativa delimitada es informativa; una certificación global de normalidad puede ocultar una evaluación pendiente. La siguiente acción debe responder al problema concreto, con reevaluación del estado clínico y comunicación entre los profesionales involucrados.

Ejercicio 2: hallazgo real y causalidad incierta. Una persona con síntomas depresivos presenta un resultado tiroideo fuera del intervalo de referencia. La anomalía requiere interpretación médica, pero no autoriza a reemplazar inmediatamente toda la formulación por «depresión tiroidea». Deben precisarse el patrón de resultados, los síntomas físicos, los antecedentes, el tratamiento y la cronología. También interesa establecer si el síndrome afectivo antecede al cambio endocrino o persiste independientemente de él.

En este ejercicio, atender la alteración médica y evaluar la depresión son actividades compatibles. Si el cuadro afectivo incluye deterioro importante o necesidades urgentes, estas no quedan suspendidas hasta resolver completamente la atribución. El plan puede contemplar atención coordinada y mediciones sucesivas de ambos dominios. Una eventual mejoría conjunta será información adicional, cuyo valor dependerá de lo que cambió simultáneamente.

Ambos ejercicios distinguen existencia, explicación y decisión. La existencia de un diagnóstico previo o de un resultado anormal es un dato; su capacidad para explicar una presentación nueva requiere razonamiento; la decisión de atención depende además de urgencia, consecuencias y posibilidades de seguimiento. Mantener separados estos niveles permite corregir el plan cuando aparecen datos nuevos sin tener que defender una atribución prematura.

Integración del caso

La evaluación de la mujer de 58 años comienza por precisar estabilidad y estado cognitivo, reconstruir funcionamiento basal y exposiciones, y realizar examen médico y neurológico pertinente. El plan de estudios deriva de esos hallazgos. Si se confirma delirium, debe formularse el síndrome e investigar sus causas; si la atención permanece conservada y aparecen antecedentes de episodios afectivos, el diferencial cambia sin que desaparezca la necesidad de revisar medicamentos y enfermedades coexistentes.

La conclusión inicial puede seguir siendo provisional. Su calidad depende de que describa lo conocido, jerarquice las preguntas y establezca cómo resolverlas. Un diagnóstico definitivo escrito demasiado temprano no mejora la seguridad del proceso. Tampoco lo hace mantener indefinidamente una lista de posibilidades sin acciones, responsables o plazos clínicamente pertinentes.

Autoevaluación razonada

¿Una primera psicosis a los 58 años demuestra una causa neurológica? No. Justifica una evaluación atenta a etiologías y comorbilidades, pero la atribución necesita evidencia adicional.

¿Un examen toxicológico negativo excluye sustancias? No. Su alcance depende del panel, el método, la muestra y la ventana de detección; debe contrastarse con la historia y el examen.

¿La mejoría tras retirar un medicamento confirma causalidad? Puede apoyarla, pero también intervienen curso espontáneo y tratamientos simultáneos. La modificación farmacológica debe ser clínicamente segura.

¿Qué significa que el estudio inicial sea normal? Que no se identificaron las alteraciones buscadas con los métodos utilizados. Deben conservarse sus límites y definir condiciones para reevaluar.

Referencias seleccionadas

1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al. American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults Part I: Introduction, Review and Evidence-Based Guidelines. Western Journal of Emergency Medicine. 2017;18(2):235–242. Revisión y DOI 10.5811/westjem.2016.10.32258.

2. Wilson MP, Nordstrom K, Anderson EL, et al. American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adult Psychiatric Patients. Part II: Controversies over Medical Assessment, and Consensus Recommendations. Western Journal of Emergency Medicine. 2017;18(4):640–646. Consenso y DOI 10.5811/westjem.2017.3.32259.

3. National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. CG103; 2010. Recomendaciones de evaluación actualizadas en 2023. Recomendaciones de NICE.

4. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Corticosteroids: early psychiatric side-effects. Drug Safety Update. Septiembre de 2007;1(2):9. Página web publicada en 2014. Advertencia de la MHRA.

5. American Society of Addiction Medicine. Appropriate Use of Drug Testing in Clinical Addiction Medicine. Documento de consenso; 2017. Documento y recursos de ASAM.

6. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurology. 2016;15(4):391–404. Artículo y DOI 10.1016/S1474-4422(15)00401-9.

7. Pollak TA, Lennox BR, Müller S, et al. Autoimmune psychosis: an international consensus on an approach to the diagnosis and management of psychosis of suspected autoimmune origin. Lancet Psychiatry. 2020;7(1):93–108. Consenso y DOI 10.1016/S2215-0366(19)30290-1.