Litio y otros estabilizadores del ánimo

Litio

El litio puede utilizarse en distintas fases del trastorno bipolar y cuenta con evidencia sólida en la prevención de recaídas. Su margen entre concentraciones terapéuticas y tóxicas es relativamente estrecho, y esa estrechez explica casi todo lo demás.

Después de iniciar o modificar el tratamiento, los niveles plasmáticos se controlan con mayor frecuencia. Una vez alcanzada la estabilidad, NICE recomienda controles periódicos de litio junto con seguimiento de función renal, tiroides, calcio, peso y otros parámetros. La frecuencia aumenta en personas mayores, ante interacciones, con alteración renal o cuando los niveles se mantienen más altos.

Toxicidad e interacciones del litio

La concentración de litio sube cuando disminuye la función renal o cuando cambia el balance de agua y sal. Vómitos, diarrea, fiebre, deshidratación o una ingesta muy reducida de líquidos elevan el riesgo.

Existen interacciones importantes con medicamentos de uso cotidiano: algunos antiinflamatorios no esteroidales, diuréticos y fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Por eso conviene no iniciar ningún medicamento nuevo sin informar que se usa litio.

La neurotoxicidad puede aparecer incluso con concentraciones que antes eran bien toleradas. El temblor grueso, la ataxia, el habla pastosa, la confusión o una somnolencia importante requieren valoración.

Valproato

El valproato se utiliza en determinadas situaciones del trastorno bipolar, especialmente en la manía y en la prevención de recaídas. Según el contexto, exige revisar el peso, el hemograma, la función hepática y las interacciones.

Su exposición durante el embarazo se asocia a un riesgo alto de malformaciones y de problemas del neurodesarrollo. De ahí que su uso en personas que pueden quedar embarazadas esté sujeto a restricciones estrictas en distintas jurisdicciones.

Los datos regulatorios más recientes han generado además una precaución dirigida a los varones: existe una posible elevación pequeña del riesgo de trastornos del neurodesarrollo en hijos concebidos mientras el padre recibía valproato. Algunas agencias recomiendan anticoncepción durante el tratamiento y durante los tres meses siguientes a su suspensión. La regulación local debe revisarse en cada caso, pero la planificación reproductiva corresponde discutirla con todos los pacientes en edad reproductiva.

Lamotrigina

La lamotrigina se emplea sobre todo para prevenir episodios depresivos bipolares y en algunas estrategias frente a la depresión bipolar. No es un tratamiento principal para la manía aguda.

Debe aumentarse de manera gradual, porque una introducción demasiado rápida eleva el riesgo de erupciones graves. Un rash nuevo, sobre todo si se acompaña de fiebre, ampollas, lesiones en boca u ojos o deterioro general, requiere evaluación inmediata.

Hay un detalle práctico que suele pasarse por alto: si el tratamiento se interrumpe durante varios días, puede ser necesario volver a titularlo desde dosis bajas. No es seguro suponer que siempre se puede reanudar directamente la dosis previa.

Carbamazepina y otros tratamientos

La carbamazepina resulta útil en situaciones seleccionadas, pero tiene numerosas interacciones y puede requerir controles hematológicos, hepáticos y de electrolitos. Al inducir enzimas hepáticas, además, disminuye la eficacia de otros medicamentos.

Algunos antipsicóticos cumplen funciones de tratamiento de la manía, de la depresión bipolar o del mantenimiento. La elección depende de la fase de la enfermedad, de la respuesta previa, de las comorbilidades y de los efectos adversos.

Embarazo y planificación reproductiva

Los distintos estabilizadores tienen riesgos reproductivos diferentes. La decisión no se reduce a suspender todo tratamiento al planificar o confirmar un embarazo, porque una recaída bipolar grave también conlleva riesgos relevantes para la madre y para el embarazo.

Cuando es posible, la planificación se hace antes del embarazo, revisando cada medicamento, sus alternativas, las dosis, el seguimiento necesario y las consecuencias de suspenderlo. El valproato exige una precaución especialmente alta.

Suspensión y seguimiento

La retirada rápida de un estabilizador aumenta el riesgo de recaída. Si se decide suspender el litio, NICE recomienda una reducción gradual a lo largo de al menos cuatro semanas y, preferiblemente, de hasta tres meses, con vigilancia de síntomas durante el proceso y después de terminarlo.

El seguimiento no consiste solo en pedir exámenes. Revisa la estabilidad del ánimo, el sueño, los efectos adversos, la adherencia, el consumo de sustancias, la salud física y las señales tempranas de recaída.