Antipsicóticos

Qué son y para qué se utilizan

Los antipsicóticos actúan sobre sistemas de neurotransmisión cerebral, en especial la dopamina y, según el fármaco, otros receptores. Se emplean frente a delirios, alucinaciones y desorganización, y también en la manía, en determinadas fases del trastorno bipolar y en algunas estrategias de potenciación en depresión resistente.

Recibir un antipsicótico no significa tener esquizofrenia.

Por qué la elección importa

Los distintos fármacos difieren en sedación, aumento de peso, efectos metabólicos, síntomas extrapiramidales, elevación de prolactina, efectos anticolinérgicos y riesgo de prolongación del QT, entre otros.

La elección debe considerar los síntomas que se busca tratar, la respuesta previa, las comorbilidades, las preferencias y, muy en particular, cuáles son los efectos adversos que resultarían más difíciles de tolerar para esa persona.

Qué puede esperarse y cómo se monitoriza

En la psicosis pueden disminuir los delirios, las alucinaciones y la desorganización. La respuesta no es idéntica en todas las personas, y algunos síntomas mejoran antes que otros.

Conviene acordar desde el inicio qué cambios se esperan, en qué plazo se revisará la respuesta y qué efectos adversos se vigilarán. Antes del tratamiento y durante su curso pueden controlarse el peso, la circunferencia de cintura, la presión arterial, la glucosa o la HbA1c, los lípidos y los síntomas motores, y según el fármaco, el electrocardiograma, la prolactina u otros parámetros.

Efectos sobre el movimiento e inquietud

Pueden aparecer rigidez, temblor, lentitud, distonías, una inquietud motora intensa llamada acatisia y, con exposición prolongada, movimientos involuntarios persistentes conocidos como discinesia tardía.

La acatisia merece una mención aparte, porque se confunde con ansiedad o con un empeoramiento de la agitación y a veces conduce a subir la dosis del fármaco que la está causando. Una necesidad intensa e insoportable de moverse, aparecida tras iniciar o aumentar un antipsicótico, debe comunicarse pronto.

Otros efectos relevantes

Según el fármaco pueden presentarse somnolencia, mareo al ponerse de pie, boca seca, estreñimiento, disfunción sexual o hiperprolactinemia. Algunos antipsicóticos aumentan de manera importante el apetito y el riesgo metabólico.

Determinadas combinaciones y algunas condiciones médicas elevan el riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco. El electrocardiograma no es obligatorio para todas las personas, pero se indica cuando existen factores de riesgo o cuando el fármaco lo exige.

Antipsicóticos en demencia

En personas con demencia, los antipsicóticos no se usan como en una psicosis primaria. Antes de indicarlos hay que buscar dolor, delirium, infección, problemas ambientales y otras causas de agitación o de alucinaciones.

Se reservan para las situaciones de riesgo de daño o para síntomas que producen sufrimiento severo, en la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. En demencia se han asociado a un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares y de mortalidad.

En la demencia con cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a Parkinson pueden empeorar de forma marcada los síntomas motores y desencadenar reacciones graves de sensibilidad. Esto debe considerarse antes de prescribir, no después.

Clozapina: un caso especial

La clozapina se utiliza principalmente en la esquizofrenia que no ha respondido de manera adecuada a otros antipsicóticos, y en algunas situaciones especializadas. Puede ser muy eficaz, pero exige monitorización hematológica porque puede producir neutropenia grave.

También se asocia a miocarditis, convulsiones y una hipomotilidad gastrointestinal capaz de evolucionar a estreñimiento severo, obstrucción o íleo. La fiebre o los signos de infección, el dolor torácico o la falta de aire, y el estreñimiento importante deben comunicarse con rapidez.

Los requisitos regulatorios formales de monitorización varían entre países. Que algunos sistemas hayan simplificado sus programas administrativos no elimina el riesgo clínico ni la necesidad de vigilancia hematológica.

Tabaquismo y niveles de clozapina u olanzapina

El humo del tabaco acelera el metabolismo de algunos medicamentos, en especial la clozapina y, en menor grado, la olanzapina. Si una persona deja o reduce bruscamente el cigarrillo, los niveles pueden subir y aparecer toxicidad; si vuelve a fumar, los niveles bajan y se pierde eficacia.

La interacción se debe al humo y no a la nicotina. Cambiar cigarrillos por terapia de reemplazo de nicotina o por cigarrillos electrónicos equivale, para efectos de esta interacción, a dejar de fumar. Cualquier cambio importante en el tabaquismo debe comunicarse al equipo tratante.

Formulaciones inyectables de acción prolongada

Algunos antipsicóticos existen en presentaciones de acción prolongada, que se administran cada varias semanas o meses. Resultan útiles por preferencia, por comodidad o cuando sostener una administración diaria ha sido difícil.

No deben entenderse como un castigo ni como una opción reservada automáticamente a la falta de adherencia. La decisión se toma sopesando ventajas, inconvenientes y preferencias.

Cambios y suspensión

Suspender un antipsicótico de forma abrupta aumenta el riesgo de recaída y, en algunas personas, produce síntomas de retirada o de rebote. Cuando hay estabilidad y se plantea una reducción, el plan debe individualizarse y acompañarse de vigilancia de las señales tempranas.

Un efecto adverso grave, en cambio, puede obligar a modificar el tratamiento con mayor rapidez, siempre bajo supervisión médica.