Catatonía, terapia electroconvulsiva y otros tratamientos somáticos

Por qué importa

Mutismo, inmovilidad o resistencia al examen pueden confundirse con depresión, “oposicionismo” o falta de colaboración. La agitación catatónica, en cambio, puede atribuirse a psicosis inespecífica. Retrasar el diagnóstico expone a deshidratación, aspiración, tromboembolismo, úlceras por presión, contracturas, rabdomiólisis y muerte. Además, la terapia electroconvulsiva (TEC) todavía está rodeada de representaciones obsoletas: hoy es un procedimiento médico bajo anestesia, con indicaciones precisas, evaluación de riesgos, consentimiento y vigilancia cognitiva.

1. Reconocer el síndrome, no sólo la inmovilidad

La catatonía puede ser hipoactiva, hiperactiva o alternar entre ambas. Entre sus signos se encuentran estupor, catalepsia, flexibilidad cérea, mutismo, negativismo, postura mantenida, manierismos, estereotipias, muecas, ecolalia, ecopraxia y agitación no influida por estímulos externos. Los sistemas diagnósticos actuales utilizan la presencia de varios signos —habitualmente tres o más—, pero el conteo no reemplaza el examen cuidadoso ni determina la causa.

Conviene describir lo observado. Postura es mantener espontáneamente una posición contra gravedad; catalepsia, la inducción pasiva de una postura que queda sostenida; flexibilidad cérea, una resistencia leve y uniforme al reposicionamiento; negativismo, oposición o ausencia de respuesta sin una razón aparente. Ninguno equivale a “mala voluntad”. La Bush–Francis Catatonia Rating Scale ayuda a pesquisar, registrar gravedad y comparar respuesta, pero no es una prueba etiológica ni excluye diagnósticos competidores.

Examine signos vitales, hidratación, piel, tono, reflejos, clonus, nivel de conciencia y atención. Fiebre, inestabilidad autonómica, rigidez marcada, CK elevada o deterioro rápido sugieren catatonía maligna o síndrome neuroléptico maligno (SNM) y requieren hospitalización urgente, vigilancia estrecha y tratamiento temprano.

2. Etiologías y diagnósticos que no se deben perder

La catatonía se asocia con mayor frecuencia de lo que suele enseñarse a trastornos del ánimo, especialmente bipolaridad y depresión grave; también aparece en psicosis, autismo y otras condiciones psiquiátricas. Las causas médicas incluyen encefalitis autoinmune, epilepsia, infecciones, alteraciones metabólicas, lesiones estructurales y enfermedades neurodegenerativas. Revise intoxicaciones y abstinencias, incluida suspensión de benzodiazepinas o de fármacos dopaminérgicos.

El delirium se caracteriza por alteración aguda de atención y conciencia, fluctuante, y puede coexistir con catatonía; esa coexistencia obliga a buscar enfermedad médica, no a descartar uno de los síndromes por definición. En el SNM suelen existir exposición reciente o cambio de un antagonista dopaminérgico, hipertermia, rigidez, alteración mental, disautonomía y elevación de CK. El síndrome serotoninérgico se instala tras exposición serotoninérgica y favorece clonus, hiperreflexia, temblor y síntomas gastrointestinales. El estatus no convulsivo puede producir inmovilidad, mutismo o conductas extrañas y requiere electroencefalograma cuando la sospecha es razonable.

Otros diferenciales son mutismo acinético, parkinsonismo grave, estado de mínima conciencia, síndrome de enclaustramiento y trastorno neurológico funcional. La historia temporal, examen neurológico, fármacos y estudios dirigidos son decisivos. No es prudente aumentar automáticamente antipsicóticos ante fiebre y rigidez: en catatonía maligna o SNM pueden empeorar el cuadro.

3. Estabilización y estudio inicial

Comience por vía aérea, respiración, circulación, glicemia y signos vitales seriados. Corrija deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas; evalúe deglución, aspiración, nutrición, tiamina y riesgo de realimentación. Indique prevención individualizada de tromboembolismo, cuidado de piel, movilización, protección ocular, manejo vesical e intestinal y vigilancia renal. La catatonía no impide que el paciente tenga dolor u otra urgencia médica.

La investigación se guía por contexto. Es razonable considerar hemograma, electrolitos, función renal y hepática, CK, marcadores inflamatorios, orina, tóxicos, embarazo y electrocardiograma. EEG, neuroimagen, punción lumbar, estudio infeccioso o autoinmune se solicitan cuando curso, examen o antecedentes lo justifican. Haga conciliación completa: antipsicóticos, antieméticos dopaminérgicos, litio, serotoninérgicos, benzodiazepinas, sustancias y cambios recientes.

Registre signos catatónicos antes de intervenir. Un desafío frecuente utiliza lorazepam 1–2 mg por vía intravenosa o intramuscular, con ajuste por edad, fragilidad y riesgo respiratorio, seguido de reevaluación clínica en minutos y monitorización de sedación, ventilación y caídas. Una mejoría clara apoya catatonía y orienta tratamiento; no demuestra su etiología. Una prueba negativa tampoco la excluye: dosis, tiempo, gravedad y subtipo influyen. El soporte no se posterga mientras se espera respuesta. El esquema posterior de benzodiazepinas requiere indicación, titulación y vigilancia especializada.

4. Cuándo la TEC puede ser temprana

La TEC debe considerarse con urgencia en catatonía maligna, deterioro físico, inanición o respuesta insuficiente a benzodiazepinas. También es una opción especialmente eficaz en depresión grave psicótica, resistente o con rechazo peligroso de alimentos y líquidos; riesgo suicida alto cuando se necesita respuesta rápida; manía grave seleccionada y algunas psicosis resistentes. La elección incorpora gravedad, urgencia, tratamientos previos, preferencias, comorbilidad y disponibilidad.

“Último recurso” es una regla incorrecta: una larga secuencia farmacológica puede ser dañina cuando el tiempo importa. Tampoco toda depresión requiere TEC. En catatonía grave, la consulta precoz con un equipo que pueda realizarla permite evaluación paralela y evita demoras administrativas.

La TEC contemporánea o modificada se realiza con anestesia general breve, relajación neuromuscular, oxigenación y monitorización fisiológica. Un estímulo eléctrico controlado induce una convulsión terapéutica breve, seguida con EEG y respuesta motora; después hay recuperación postanestésica. Participan psiquiatría, anestesiología y enfermería. La posición de electrodos y dosificación se individualizan: la unilateral derecha suele reducir carga cognitiva; una configuración bilateral puede preferirse cuando la rapidez o eficacia pesan más, con mayor riesgo de efectos cognitivos. El curso agudo se ajusta a respuesta y tolerancia; algunas personas requieren continuación o mantención.

5. Riesgo, cognición y consentimiento en Chile

Antes del procedimiento se realizan evaluación psiquiátrica, médica y anestésica, exámenes proporcionales al riesgo y registro sintomático y cognitivo basal. La Norma Técnica MINSAL N.º 248 de 2025 no formula contraindicaciones absolutas, pero enfermedad cardiovascular inestable, hipertensión endocraneana, patología neurológica reciente, trastornos electrolíticos y alto riesgo anestésico exigen optimización y decisión especializada. Embarazo, vejez, demencia o epilepsia no son prohibiciones automáticas.

Los efectos agudos más comunes incluyen cefalea, mialgias, náuseas y confusión. La memoria anterógrada suele recuperarse después del curso; pueden persistir lagunas retrógradas, incluso autobiográficas. Deben explicarse incertidumbre y alternativas, vigilar cognición y ajustar técnica o frecuencia cuando corresponda. Es tan inexacto negar efectos cognitivos como describir la TEC como daño cerebral inevitable.

La capacidad se presume y se evalúa para esta decisión, ofreciendo información comprensible y apoyos. El consentimiento es un proceso revocable. Una hospitalización involuntaria no autoriza por sí sola TEC ni otros tratamientos, y la participación familiar no permite ignorar una voluntad o preferencia explícita y persistente.

La excepción sin consentimiento es extraordinaria: se restringe a una emergencia en una persona que no puede expresar su voluntad, cuando omitir atención inmediata implica riesgo vital o secuela funcional grave. Si se realiza TEC bajo esta excepción, la Norma Técnica N.º 248 exige notificar a la Comisión Nacional de Protección de los Derechos de las Personas con Enfermedades Mentales (CONAPPREM) dentro de un máximo de diez días hábiles. La justificación, deliberación, información entregada y evolución deben quedar documentadas.

6. Otros tratamientos somáticos no equivalentes

La estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación theta-burst son ambulatorias, no requieren anestesia ni inducen intencionalmente una convulsión; se utilizan sobre todo en depresión resistente no psicótica. Esketamina intranasal es un fármaco administrado bajo supervisión, con vigilancia de presión arterial, sedación, disociación y riesgo de uso indebido. Ketamina intravenosa se usa en centros especializados y con frecuencia fuera de indicación regulatoria específica para depresión.

La estimulación del nervio vago requiere implante y tiene uso excepcional; estimulación cerebral profunda y otras técnicas se reservan para indicaciones muy especializadas o investigación. Ninguna reemplaza automáticamente a TEC en catatonía maligna, depresión psicótica con inanición o una urgencia vital. “Somático” describe una modalidad biológica, no una jerarquía de eficacia ni una licencia para omitir psicoterapia, rehabilitación y decisiones compartidas.