Psiquiatría infanto-adolescente esencial para el médico general

Por qué importa

El médico general recibe consultas por dolor, bajo rendimiento, irritabilidad, problemas de sueño o esfínteres que pueden expresar sufrimiento, dificultades del neurodesarrollo o vulneraciones. Un diagnóstico apresurado estigmatiza; omitir riesgo suicida, intoxicación, psicosis o maltrato puede ser grave. La tarea es formular, integrar fuentes, resolver lo abordable y disponer derivación o protección proporcionada.

El Perfil EUNACOM versión 3 —que entra en vigencia con el examen de diciembre de 2026— incluye reconocimiento o manejo inicial de cuadros frecuentes infanto-adolescentes. Exige distinguir desarrollo de psicopatología, evaluar seguridad y conocer rutas chilenas.

1. Una entrevista anclada en el desarrollo

Antes de etiquetar un síntoma, pregunte qué se espera para esa edad, desde cuándo ocurre, si representa un cambio y cuánto interfiere. Revise embarazo y período perinatal, hitos motores y del lenguaje, socialización, escolaridad, control de esfínteres y autonomía. Explore sueño, alimentación, actividad física, pantallas, enfermedades, fármacos, consumo, relaciones, sexualidad, trauma y estresores. En adolescentes puede ser útil una secuencia como hogar, educación, actividades, sustancias, sexualidad, ánimo y seguridad, sin convertirla en lista mecánica.

Explique al niño o adolescente el propósito de la consulta y los límites de confidencialidad. Integre una parte con cuidadores y, según madurez y seguridad, otra en privado. No prometa secreto absoluto: si aparece riesgo grave o vulneración deberá actuar, procurando informar al paciente qué se comunicará y por qué. La Ley 21.430 exige considerar interés superior, autonomía progresiva y derecho a ser oído.

Las discrepancias entre informantes son datos clínicos. Un niño puede funcionar bien en una casa estructurada y mal en una sala ruidosa; un adolescente puede ocultar autolesiones a sus padres. Solicite antecedentes escolares cuando sean pertinentes y autorizados. Las escalas de tamizaje ayudan a ordenar, pero no reemplazan entrevista, examen mental, curso ni funcionamiento. Una formulación útil resume cuatro capas: trayectoria del desarrollo, síndrome actual, contexto y riesgos/protecciones.

2. Ánimo, ansiedad, síntomas físicos y autolesión

La depresión infantil o adolescente puede manifestarse con irritabilidad, pérdida de interés, aislamiento, cambio de sueño o apetito, fatiga, somatización y deterioro escolar. Irritabilidad persistente no equivale a bipolaridad. Para sospechar manía busque un cambio episódico respecto de la línea basal, con ánimo elevado o muy irritable y aumento de energía, menor necesidad de dormir, aceleración, grandiosidad y actividad dirigida a objetivos. Dormir poco por pantallas y estar cansado al día siguiente no es menor necesidad de sueño.

La ansiedad adopta formas evolutivas: separación, fobias, ansiedad social, preocupación generalizada, pánico o rechazo escolar. Ante dolor abdominal, cefalea u otros síntomas, realice evaluación médica proporcional, valide el malestar y explore relación temporal con estrés. Deben evitarse dos extremos: estudios indefinidos sin hipótesis y atribuir prematuramente todo a “lo psicológico”. El objetivo es recuperar funcionamiento, no exigir ausencia total de síntomas antes de volver gradualmente a actividades.

Pregunte directamente por pensamientos de muerte, ideación, plan, intención, acceso a medios, intentos previos y consumo. Distinga autolesión sin intención suicida de intento suicida, pero no considere inocua la primera: puede regular emociones, comunicar sufrimiento o coexistir con riesgo de muerte. Explore precipitantes, letalidad, rescate, arrepentimiento, impulsividad, supervisión y factores protectores. Intento reciente, plan con medios disponibles, intoxicación, psicosis, agitación grave, incapacidad de autocuidado o ausencia de un adulto protector requieren evaluación urgente y un plan de seguridad concreto; una “promesa de no hacerse daño” no sustituye estas medidas.

3. Inatención, oposición y dificultades escolares

El TDAH supone un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad incompatible con el nivel de desarrollo, presente desde la infancia, en al menos dos contextos y con interferencia relevante. No se diagnostica por una escala positiva ni porque el niño se mueva en consulta. Confirme ejemplos conductuales, inicio, curso e impacto; obtenga información de hogar y escuela. Busque privación de sueño, apnea, epilepsia de ausencias, ansiedad, depresión, trauma, consumo, dificultades sensoriales, TEA y trastorno específico del aprendizaje.

El trastorno oposicionista desafiante incluye irritabilidad, discusiones y desafío persistentes; el trastorno de conducta agrega agresión, destrucción, engaño, robo o transgresiones graves. Antes de atribuirlos a “mala crianza”, evalúe violencia, exclusión, pares, sustancias, lenguaje y aprendizaje. El manejo suele ser multimodal: psicoeducación, estrategias parentales consistentes y no violentas, adaptaciones escolares, hábitos de sueño, tratamiento de comorbilidad y derivación según gravedad. La medicación no reemplaza la intervención familiar y educativa.

Una dificultad focal y persistente en lectura, escritura o matemáticas, pese a enseñanza adecuada, orienta a trastorno específico del aprendizaje. Deben revisarse asistencia, calidad educativa, visión, audición, lenguaje y funcionamiento cognitivo. El médico integra antecedentes y deriva para evaluación apropiada; no concluye desde una nota escolar aislada.

4. Autismo y discapacidad intelectual

En el trastorno del espectro autista existen diferencias persistentes en comunicación e interacción social junto con patrones restringidos o repetitivos, intereses intensos, rigidez o particularidades sensoriales, originados en el período del desarrollo. La presentación varía con edad, lenguaje, género y apoyos; contacto visual presente o afecto hacia la familia no lo descartan. Interrogue sobre reciprocidad, juego, gestos, amistades, flexibilidad y sensibilidad sensorial, y descarte pérdida adquirida de habilidades.

Adapte la consulta: anticipe lo que ocurrirá, use lenguaje concreto, reduzca estímulos, conceda tiempo de procesamiento y permita apoyos reguladores. Una crisis ante sobrecarga no debe asumirse como manipulación.

La discapacidad intelectual requiere limitaciones en funciones intelectuales y, de manera central, en funcionamiento adaptativo conceptual, social y práctico, con inicio durante el desarrollo. El cociente intelectual aislado no define gravedad ni necesidades. El médico utiliza informes psicométricos dentro de una evaluación clínica y funcional; no administra ni interpreta autónomamente WISC o WAIS sin competencia específica. Emplee lenguaje respetuoso y describa apoyos requeridos, no sólo déficit.

5. Enuresis y encopresis

La enuresis corresponde a emisión urinaria involuntaria a una edad en que se espera continencia, habitualmente desde los cinco años. Distinga nocturna o diurna, primaria o secundaria, y monosintomática —sin otros síntomas urinarios— o no monosintomática. Pregunte por urgencia, chorro débil, infecciones, constipación, ronquido, poliuria, polidipsia, fármacos, estrés y período previo seco. Examine abdomen, región lumbosacra y neurología dirigida; solicite orina u otros estudios sólo según la hipótesis. Inicio secundario, síntomas diurnos, infección, pérdida de peso, anomalías neurológicas o mal estado general exigen ampliar evaluación.

Explique que no es voluntaria ni merece castigo. Indique micciones regulares, acceso fácil al baño, líquidos suficientes distribuidos durante el día y manejo de constipación. Una alarma nocturna exige motivación y constancia, pero ofrece respuesta más durable. La desmopresina puede ayudar cuando se busca control rápido o la alarma no es factible; debe acompañarse de restricción de líquidos nocturnos e instrucciones para suspenderla durante vómitos o cuadros que alteren el balance hídrico, por riesgo de hiponatremia.

La encopresis se relaciona con frecuencia con constipación y retención: el recto distendido reduce sensibilidad y permite rebalse. El tratamiento incluye desimpactación cuando corresponde, mantención prolongada, rutina de baño después de comidas y refuerzo no punitivo. Dolor intenso, sangre persistente, retraso ponderal, distensión marcada o signos neurológicos obligan a buscar causas orgánicas.

6. Sustancias, protección y red chilena

Con adolescentes, explore sustancias en privado y sin moralizar: frecuencia, cantidad, contexto, consecuencias, conducción, policonsumo y función del uso. CRAFFT puede apoyar pesquisa. Busque sobredosis, abstinencia, psicosis, explotación, violencia, deserción y suicidalidad. GES 53 cubre a menores de 20 años con consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado confirmados, con inicio de tratamiento dentro de diez días desde la confirmación y seguimiento. No debe extrapolarse a consumo de riesgo aislado, dependencia grave o desintoxicación, que requieren otra ruta clínica.

GES 89 se aplica a menores de 15 años con depresión grave, refractaria o psicótica y riesgo suicida, una vez confirmada. Garantiza tratamiento inmediato desde la confirmación y consulta con especialista dentro de 30 días desde la derivación; ante riesgo actual no se espera el plazo administrativo.

Ante posible maltrato, atienda lesiones y determine seguridad inmediata. Escuche con calma, formule sólo preguntas abiertas necesarias, registre palabras relevantes de manera textual, hallazgos, fuente y acciones. No confronte al presunto agresor ni repita interrogatorios. Active jefatura y rutas institucionales de protección y denuncia aplicables. La prioridad es cuidar y preservar un relato espontáneo, no producir una declaración forense.