Opioides, benzodiazepinas, otros sedantes y dependencia de nicotina

Por qué importa

Opioides, benzodiazepinas, fármacos Z, alcohol y otros sedantes se potencian entre sí. Una prescripción legítima no descarta intoxicación, y una dependencia física esperable no demuestra adicción. Los errores más graves ocurren al dejar “dormir” a una persona hipoventilando, revertir sin observar una renarcotización o suspender benzodiazepinas de manera abrupta.

El tabaquismo, en cambio, suele quedar fuera de la consulta aunque sea una causa mayor de enfermedad y modifique concentraciones de psicofármacos. Un interno debe ser capaz de manejar la emergencia, describir la abstinencia, iniciar reducción de daños y conocer el acceso chileno mediante GES 90.

Sobredosis opioide: ventilar, revertir y observar

La combinación de conciencia deprimida, respiración lenta o ausente y miosis sugiere opioides, pero la miosis puede faltar y la coingesta puede modificar el cuadro. Se evalúan vía aérea, frecuencia y calidad ventilatoria, oxigenación, circulación, glicemia, temperatura, trauma y otras causas de coma. El objetivo inmediato es oxigenar y ventilar; naloxona no sustituye apertura de vía aérea, ventilación asistida ni reanimación cuando corresponde.

Naloxona se titula según protocolo para recuperar ventilación espontánea adecuada, no necesariamente para producir despertar completo. Una reversión brusca en una persona dependiente puede precipitar dolor, vómitos, agitación y abstinencia; una dosis insuficiente deja hipoventilación. Pueden requerirse dosis repetidas y, con opioides potentes o de acción prolongada, infusión y cuidados de mayor complejidad.

Su efecto puede durar menos que el opioide. Por eso, una respuesta inicial no autoriza alta inmediata: se observan conciencia y respiración durante un período acorde a sustancia, vía, formulación, respuesta y coingestas. Se buscan aspiración, edema pulmonar, rabdomiólisis, hipoxia, trauma y exposición a paracetamol u otros componentes. Tramadol agrega riesgo convulsivo y serotoninérgico; naloxona corrige el componente opioide, no toda la toxicidad.

Reducción de daños y continuidad después de la reversión

Una sobredosis puede ser accidental, relacionada con un trastorno por consumo o autoinfligida. Se pregunta directamente por intención, circunstancias, pérdidas recientes y riesgo suicida cuando la persona puede participar, sin asumir que toda exposición es recreativa. También se revisan dolor, prescriptores, recetas duplicadas, productos de internet y acceso de niños u otras personas al medicamento.

Las intervenciones incluyen no mezclar opioides con alcohol, benzodiazepinas u otros depresores; no usar a solas; reconocer respiración anormal; activar emergencias; y facilitar naloxona a la persona y a quienes podrían presenciar una sobredosis, según disponibilidad y normativa local. Tras abstinencia, hospitalización o encarcelamiento disminuye la tolerancia y una dosis previamente habitual puede ser letal. Tabletas falsificadas pueden contener opioides sintéticos inesperados.

El alta exige estabilidad fisiológica, tiempo de observación suficiente, comprensión del riesgo, apoyo y enlace concreto. Una firma de rechazo no reemplaza evaluar capacidad de decisión, delirium, intoxicación persistente ni riesgo vital. En Patricia, el deseo de retirarse se reevalúa a la luz de la duración desconocida de los comprimidos y del riesgo de nueva depresión respiratoria.

Abstinencia y tratamiento del trastorno por consumo de opioides

La abstinencia suele combinar midriasis, lagrimeo, rinorrea, bostezos, piloerección, dolor, inquietud, diarrea, vómitos, taquicardia e insomnio. En adultos suele ser muy angustiante pero no típicamente mortal; deshidratación, embarazo, comorbilidad y riesgo suicida pueden volverla clínicamente grave. Una escala como COWS ayuda a seguir signos, pero no reemplaza diagnóstico ni juicio.

Buprenorfina y metadona son tratamientos agonistas eficaces que reducen consumo ilícito y mortalidad cuando se mantienen dentro de programas apropiados. La inducción convencional con buprenorfina espera signos objetivos de abstinencia para evitar una abstinencia precipitada; exposiciones a opioides de acción prolongada o muy potentes requieren especial cautela. Estrategias de dosis bajas existen en contextos especializados, pero no deben improvisarse.

Naltrexona bloquea receptores y exige un intervalo suficiente libre de opioides antes de iniciarse; administrarla mientras existe dependencia fisiológica precipita abstinencia. La desintoxicación aislada, sin medicación de mantenimiento o continuidad psicosocial cuando está indicada, deja alto riesgo de recaída y sobredosis. El plan integra salud mental, dolor, infecciones, vivienda, red y preferencias informadas.

Benzodiazepinas y fármacos Z: retirar sin causar daño

La intoxicación produce somnolencia, disartria, ataxia y deterioro de memoria; la depresión respiratoria aumenta marcadamente al combinar con opioides, alcohol u otros sedantes. Se entrega soporte y se estudian coingestas. Flumazenil no es un “despertador” de rutina: puede precipitar abstinencia y convulsiones en dependencia, intoxicación mixta o riesgo convulsivo. Su uso queda para situaciones seleccionadas y equipos capaces de valorar contraindicaciones.

Dependencia física puede aparecer con uso regular aun bien prescrito y no equivale a un trastorno por consumo. Este último implica pérdida de control, prioridad del uso y persistencia pese al daño. Ambas situaciones pueden coexistir. La abstinencia de benzodiazepinas puede causar ansiedad, insomnio, hipersensibilidad sensorial, temblor, alteración perceptiva, delirium o convulsiones; por ello no se suspende abruptamente a quien probablemente es dependiente.

La guía conjunta liderada por ASAM propone como punto de partida reducciones pequeñas —por ejemplo, 5–10% de la dosis diaria total cada 2–4 semanas— con decisiones compartidas y ajustes según respuesta. No es una receta universal: exposiciones prolongadas pueden requerir meses, pausas y reducciones aún menores. Cambiar a una benzodiazepina de vida media más larga puede ayudar en algunas personas, pero depende de edad, hepatopatía, interacciones y experiencia clínica.

Se trata en paralelo la indicación original con intervenciones apropiadas para ansiedad, insomnio, trauma o dolor. Delirium, convulsiones, uso de dosis muy altas, policonsumo o comorbilidad inestable pueden requerir retiro hospitalario. Los fármacos Z también producen deterioro, caídas, tolerancia y abstinencia; llamarlos “no benzodiazepínicos” no los vuelve inocuos.

Otros sedantes y combinaciones

Barbitúricos pueden producir coma y depresión respiratoria con una abstinencia potencialmente letal. Gabapentinoides aumentan sedación y riesgo cuando se combinan con opioides; su retiro también puede causar síntomas. GHB y precursores pueden alternar sedación profunda, recuperación rápida aparente y abstinencia grave en uso frecuente. Antihistamínicos sedantes y antipsicóticos agregan carga anticolinérgica, hipotensión o alteración de QT.

El manejo se guía por toxíndrome, ventilación, ECG, temperatura y cronología. Un panel urinario negativo no descarta fármacos Z, benzodiazepinas de diseño, algunos opioides sintéticos ni GHB. La incertidumbre se comunica explícitamente y el período de observación se decide por curso clínico y posible duración, no por la tranquilidad de una prueba incompleta.

Dependencia de nicotina: preguntar, tratar y monitorizar

Se pregunta por cigarrillos, tabaco de liar, vapeadores y productos calentados; cantidad, tiempo hasta el primer consumo, intentos previos, abstinencia, motivación y convivencia con humo. Un consejo breve, claro y no culpabilizante se ofrece rutinariamente: dejar de fumar es una de las intervenciones de mayor impacto y existen tratamientos eficaces.

La abstinencia nicotínica produce craving, irritabilidad, ansiedad, inquietud, dificultad de concentración, aumento del apetito y alteraciones del sueño. Anticiparla permite planificar apoyo y farmacoterapia.

El apoyo conductual se combina, cuando corresponde, con terapia de reemplazo de nicotina, vareniclina, bupropión o citisina. Parche más una forma de acción corta puede controlar abstinencia basal y craving episódico. La selección considera preferencias, disponibilidad local, embarazo, enfermedad médica, interacciones y contraindicaciones; por ejemplo, bupropión se evita ante trastornos convulsivos y antecedente actual o previo de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. Seguimiento temprano permite ajustar y normalizar que varios intentos pueden formar parte del proceso.

El humo del tabaco —no la nicotina— induce CYP1A2. Al reducir o suspender cigarrillos pueden aumentar concentraciones de clozapina y olanzapina; se vigilan sedación y otros efectos y se ajusta con el equipo tratante, idealmente con niveles plasmáticos cuando corresponda. Iniciar vapeo no reproduce necesariamente esa inducción y no debe pasar inadvertido en la conciliación farmacológica. Los cigarrillos electrónicos no se presentan como inocuos ni como sustituto automático de un plan clínico.

GES 90 en Chile

El GES 90, vigente desde diciembre de 2025, corresponde a cesación del consumo de tabaco en personas de 25 años y más. Accede quien presenta alta dependencia y está en etapa de preparación o acción para abandonar el consumo; con confirmación diagnóstica tiene acceso a tratamiento y, una vez iniciado, a continuarlo. La garantía de oportunidad establece inicio del tratamiento farmacológico dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.

No toda persona que fuma cumple esos criterios administrativos, pero toda persona merece consejo, evaluación y alternativas de atención. La ficha GES no reemplaza la formulación clínica ni autoriza demorar una intervención breve. En Patricia se mide dependencia, se explora disposición a dejar, se revisan interacciones psicofarmacológicas y se activa la vía correspondiente si cumple condiciones.