Trastorno de pánico y agorafobia

Por qué importa

Palpitaciones, disnea, dolor torácico y sensación de muerte pueden corresponder a pánico, arritmia, asma, tromboembolismo, hipoglicemia, intoxicación u otras condiciones. Declarar “es ansiedad” sin evaluación expone a omisiones graves; repetir baterías completas pese a episodios estereotipados y estudios apropiados puede reforzar la creencia de que existe un peligro corporal aún no descubierto.

La buena atención combina seguridad médica, validación y una explicación que facilite tratamiento. “No tiene nada” es falso: la persona tiene síntomas, sufrimiento y pérdida de libertad, aunque no exista la catástrofe que teme.

Crisis de pánico, trastorno de pánico y agorafobia

Una crisis de pánico es una oleada abrupta de miedo o malestar intenso que alcanza rápidamente un máximo y combina síntomas físicos y cognitivos: palpitaciones, sudoración, temblor, disnea, sensación de ahogo, molestias torácicas, náuseas, mareo, escalofríos o calor, parestesias, desrealización, despersonalización y temor a perder el control o morir. Puede ser esperada ante un estímulo fóbico o inesperada, y aparecer en múltiples trastornos, enfermedades o exposiciones.

El trastorno de pánico exige crisis inesperadas recurrentes y, después de al menos una de ellas, un mes o más de preocupación persistente por nuevas crisis o sus consecuencias y/o un cambio conductual desadaptativo. Una crisis aislada durante una intoxicación, un examen oral o un recuerdo traumático no basta. Se deben excluir efectos de sustancias y otras condiciones, y comprobar que otro trastorno no explica mejor los episodios.

La agorafobia es temor o ansiedad ante situaciones donde escapar o recibir ayuda se percibe difícil si aparecen síntomas incapacitantes o embarazosos. DSM-5-TR requiere temor en dos o más de cinco grupos situacionales —transporte público, espacios abiertos, lugares cerrados, filas o multitudes y estar fuera de casa a solas—, persistente habitualmente por seis meses o más. La persona evita, soporta con intenso temor o necesita compañía. Puede coexistir con trastorno de pánico, pero también presentarse sin él. CIE-11 formula el cuadro con requisitos propios; por eso conviene declarar la clasificación utilizada. No toda restricción de movilidad es agorafobia: depresión, psicosis, ansiedad social, discapacidad física y riesgo ambiental requieren otra formulación.

El ciclo que mantiene el pánico

Una sensación corporal —taquicardia tras subir una escalera— se interpreta como señal de catástrofe: “voy a infartarme”. La atención se estrecha sobre el cuerpo, aumenta la activación autonómica y aparecen más sensaciones, que confirman la predicción. Escapar reduce el miedo y enseña que la salida evitó el desastre. Revisar el pulso, llevar fármacos de rescate, ubicarse junto a la puerta o depender de un acompañante cumplen la misma función.

Estas conductas no son absurdas ni voluntariamente causantes del cuadro; son intentos comprensibles de control. El problema es el aprendizaje: la persona nunca comprueba qué habría ocurrido sin ellas. Respirar de forma lenta puede reducir hiperventilación, pero si se convierte en ritual indispensable también puede mantener la idea “sin controlar cada respiración, colapso”.

La explicación debe vincular síntomas reales con activación autonómica, hiperventilación y percepción de amenaza, sin prometer que todo síntoma futuro será benigno. Se acuerda qué cambios justificarían una nueva evaluación médica.

Evaluación médica dirigida

Se reconstruye cada episodio: comienzo, duración, actividad realizada, dolor, síncope, esfuerzo, fiebre, focalidad, embarazo posible, antecedentes y diferencias respecto de crisis previas. Se revisan cafeína, nicotina, cannabis, cocaína, anfetaminas, energizantes, descongestionantes y abstinencia de alcohol o benzodiazepinas.

Elevan la urgencia el inicio durante esfuerzo, síncope verdadero, arritmia documentada, dolor persistente o distinto del habitual, hipoxia, hemoptisis, signos de tromboembolismo, déficit neurológico, convulsión, fiebre o inestabilidad fisiológica. Entre los diferenciales se incluyen síndrome coronario y arritmias, asma, tromboembolismo, hipoglicemia, hipertiroidismo, anemia, epilepsia y trastornos vestibulares.

Signos vitales, examen físico, electrocardiograma, glicemia y otros estudios se eligen según edad, contexto, hallazgos y riesgo. Una evaluación previa normal modifica probabilidades, pero no invalida síntomas nuevos. A la inversa, solicitar el mismo panel sin cambio clínico puede crear cascadas diagnósticas y reforzar reaseguro.

Manejo durante una crisis

El clínico se presenta, reduce estímulos, usa frases breves y explica que evaluará seguridad. No conviene declarar pánico antes de descartar lo urgente ni dramatizar cada sensación. Se favorece una respiración regular y no forzada, orientación al entorno y permanencia acompañada mientras disminuye la respuesta autonómica. La bolsa de papel no debe utilizarse: si la causa es hipoxia u otra enfermedad, puede ser peligrosa.

Una benzodiazepina no es necesaria para toda crisis. Su uso ocasional puede considerarse en situaciones seleccionadas después de evaluar depresión respiratoria, intoxicación, caídas y riesgo de dependencia, pero convertirla en la única forma de terminar cada episodio consolida dependencia conductual y farmacológica. La explicación detallada y el plan se realizan cuando la activación permite procesarlos.

Terapia cognitivo-conductual y exposición

La terapia cognitivo-conductual (TCC) incluye psicoeducación, examen de interpretaciones catastróficas, exposición interoceptiva a sensaciones temidas y exposición gradual a situaciones evitadas. La exposición no es una orden de “aguantar” ni una prueba de valentía: se diseña colaborativamente, se repite y reduce progresivamente escape y conductas de seguridad.

La exposición interoceptiva permite aprender que sensaciones como mareo, taquicardia o disnea son tolerables y no predicen necesariamente catástrofe. Antes se consideran contraindicaciones médicas y se realiza dentro de un tratamiento, no como ejercicio improvisado. En agorafobia, la meta no es sólo reducir crisis en casa, sino recuperar desplazamiento, estudio, trabajo y vínculos.

Farmacoterapia y continuidad

Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y algunos inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son opciones de primera línea cuando la gravedad, preferencia o acceso lo justifican. Se inicia habitualmente con dosis baja y titulación gradual porque la activación inicial puede ser malinterpretada como peligro. Se explica que la respuesta no es inmediata y se controla tolerancia, adherencia, ánimo y suicidalidad.

Después de respuesta se mantiene tratamiento durante un período suficiente para consolidarla y se retira gradualmente. Una suspensión brusca puede producir síntomas de discontinuación que se confunden con recaída. Antidepresivos tricíclicos pueden ser eficaces, pero su tolerabilidad y toxicidad limitan su lugar. Los betabloqueadores no tratan el núcleo del trastorno de pánico.

Las benzodiazepinas aportan alivio rápido, pero conllevan tolerancia, dependencia, rebote, deterioro psicomotor y riesgos al combinarlas con alcohol u opioides. También pueden interferir con la atribución del aprendizaje durante exposición. Si Paula las usa regularmente, el retiro debe ser gradual y supervisado; no se suspenden de manera abrupta.

Comorbilidad y seguimiento

Se buscan depresión, ansiedad social, trastorno por estrés postraumático, ansiedad por enfermedad, consumo y agorafobia. El pánico no protege del suicidio; desesperanza, depresión y deterioro requieren exploración directa. El seguimiento mide frecuencia de crisis, ansiedad anticipatoria, evitación, conductas de seguridad, consultas a urgencia y función. Una crisis ocasional con vida recuperada puede representar mejor evolución que ausencia de crisis a costa de no salir.

En Paula, el plan razonable integra explicación, TCC con exposición, eventual ISRS o IRSN y retiro gradual del clonazepam si está cronificado. El oxímetro y el acompañamiento se reducen de forma planificada, no mediante prohibición humillante.