Depresión bipolar: diagnóstico y tratamiento

Por qué importa

La depresión explica gran parte de la discapacidad y del riesgo suicida del trastorno bipolar. También es la fase en que más fácilmente se pierde el diagnóstico: la persona consulta deprimida, recuerda la hipomanía como bienestar y solicita el antidepresivo que alguna vez la “activó”. Una mejoría basada en dormir menos y aumentar impulsividad puede confundirse con respuesta.

Bipolar II no es clínicamente trivial. Aunque no haya manía completa, la carga depresiva, las recurrencias y la suicidalidad pueden ser intensas. El interno debe reconocer cuándo un cuadro exige estabilización urgente y comprender por qué los antidepresivos tienen un lugar limitado, condicional y vigilado.

Confirmar qué episodio se trata

El episodio depresivo se evalúa con los mismos componentes sindromáticos que en depresión unipolar: ánimo, interés, sueño, apetito, energía, psicomotricidad, cognición, culpa, muerte y funcionamiento. Luego se determina cómo encaja en la trayectoria bipolar. Se revisan episodios maníacos o hipomaníacos, tratamientos, hospitalizaciones, puerperio, sustancias y períodos de recuperación.

Las características mixtas son decisivas. Aceleración, irritabilidad, menor necesidad de sueño, aumento de energía, habla o impulsividad pueden coexistir con tristeza y desesperanza. Esta combinación puede aumentar riesgo y hace menos apropiados los antidepresivos. La ausencia de euforia no descarta mezcla.

También se excluyen sedación farmacológica, hipotiroidismo, anemia, apnea del sueño, consumo y otras causas de fatiga. La adherencia y, cuando resultan útiles, los niveles plasmáticos ayudan a interpretar un aparente fracaso. Psicosis, catatonía, inanición o suicidalidad no manejable ambulatoriamente exigen escalamiento urgente.

Opciones farmacológicas principales

La elección considera la fase actual y la prevención futura. Quetiapina tiene evidencia en depresión bipolar y mantención, pero requiere ponderar sedación, hipotensión, peso y metabolismo. Litio puede contribuir al tratamiento depresivo y es central para prevenir recurrencias; su perfil longitudinal y asociación con menor conducta suicida influyen en la decisión, junto con la monitorización renal, tiroidea y plasmática.

Lamotrigina tiene un papel importante en prevención de recurrencias depresivas y puede considerarse en el episodio, aunque su efecto agudo es más modesto. Su titulación lenta por riesgo de exantema grave impide presentarla como una respuesta inmediata para una emergencia. Después de una interrupción relevante suele requerir retitulación.

Lurasidona, cariprazina y otras opciones cuentan con respaldo en determinados contextos, según regulación, disponibilidad y experiencia. La combinación olanzapina–fluoxetina también tiene evidencia, pero su carga metabólica y acceso pueden limitarla. Que una alternativa aparezca en una guía internacional o canasta no garantiza disponibilidad local ni la vuelve primera línea para toda persona.

La decisión integra polaridad predominante, respuesta previa, efectos adversos, función renal o hepática, riesgo metabólico, reproducción, interacciones, costo y preferencias. Escoger sólo para el episodio presente puede hipotecar la prevención de los siguientes.

Cuando la persona ya toma litio, un nivel plasmático correctamente temporizado ayuda a distinguir exposición insuficiente de falta de eficacia antes de añadir fármacos. Con cualquier alternativa se registran síntomas y funcionamiento basales, se acuerda un plazo de reevaluación y se monitoriza el perfil específico: metabolismo y movimientos con antipsicóticos, función renal y tiroidea con litio, y exantema durante titulación de lamotrigina.

Antidepresivos: un lugar condicional

Los antidepresivos no deben utilizarse como monoterapia en trastorno bipolar I. Deben evitarse ante características mixtas, ciclaje rápido, viraje previo claro o inestabilidad reciente. Para bipolar II con depresión “pura”, no mixta, las guías no son idénticas: CANMAT/ISBD incluye algunos antidepresivos entre alternativas de segunda línea, incluso sin otro fármaco en casos seleccionados, mientras otros marcos son más restrictivos. Esa excepción especializada no debe convertirse en la regla de “bipolar II igual a depresión unipolar”. Respuesta previa, activación, gravedad y posibilidad de seguimiento deciden si se considera un antidepresivo, con o sin un agente estabilizador.

Cuando se utilizan, muchos marcos prefieren ISRS o bupropión a tricíclicos y a antidepresivos con mayor señal de viraje, aunque las jerarquías no son uniformes y CANMAT/ISBD incluye sertralina o venlafaxina para determinados episodios bipolares II no mixtos. La evidencia de beneficio es más modesta y heterogénea que en depresión unipolar. Deben definirse hipótesis de beneficio, duración prevista y criterios de suspensión.

Antes de iniciar se acuerdan signos de alerta: menor necesidad de sueño, aceleración, irritabilidad nueva, impulsividad, aumento anormal de actividad o gastos. Una persona significativa, con autorización, puede detectar cambios tempranos. Un antidepresivo sin beneficio claro no debería mantenerse indefinidamente por inercia.

Psicoterapia, sueño y ritmos

La psicoeducación ayuda a reconocer episodios, adherencia, desencadenantes y signos tempranos. Terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal y de ritmos sociales e intervención focalizada en familia pueden contribuir según fase y disponibilidad. No reemplazan farmacoterapia necesaria ni protección ante riesgo alto, pero mejoran continuidad y funcionamiento.

La regularidad de sueño, comidas, actividad y exposición a luz es especialmente importante. Turnos nocturnos, viajes con cambio horario y privación de sueño pueden desestabilizar. La activación conductual debe ser gradual y evitar metas que fomenten sobreexigencia o reducción del sueño.

Alcohol, cannabis, estimulantes y automedicación alteran ánimo, sueño y adherencia. Deben abordarse sin esperar que desaparezcan espontáneamente cuando mejore la depresión. El plan incluye recuperación de roles y reducción de estrés, no sólo disminución de síntomas.

Depresión grave, psicótica o refractaria

La hospitalización se considera ante intención suicida, ausencia de entorno seguro, psicosis grave, catatonía, inanición o incapacidad de autocuidado. En depresión psicótica se integra tratamiento del ánimo y antipsicótico, y se valora terapia electroconvulsiva. La TEC es especialmente relevante cuando se requiere una respuesta rápida o existió respuesta previa.

Antes de declarar resistencia se revisan diagnóstico, mezcla, dosis, duración, adherencia, sustancias, comorbilidad y causas médicas. La evidencia de ketamina o esketamina en depresión bipolar es más limitada que en depresión unipolar; su uso no es rutinario, requiere un equipo especializado y vigilancia de viraje, presión, disociación y uso problemático. Una respuesta breve nunca sustituye estabilización longitudinal.

En las primeras semanas se monitorizan suicidalidad, sueño, energía, impulsividad, psicosis, adherencia y efectos adversos. La mejoría del ánimo acompañada de menos sueño y más actividad puede ser un viraje incipiente, no remisión. Las metas funcionales complementan cualquier escala.

GES 75 se activa en personas de 15 años y más cuando el diagnóstico de trastorno bipolar ha sido confirmado por especialista, también si la fase actual es depresiva. Garantiza tratamiento dentro de 24 horas desde esa confirmación y hospitalización dentro de 24 horas desde su indicación; no selecciona el fármaco ni autoriza esperar ante una emergencia.

Integración del caso

María José tiene una depresión bipolar con señales que podrían corresponder a mezcla y pensamientos de muerte que obligan a precisar urgencia. Fluoxetina como monoterapia sería una mala elección por su antecedente de activación. Corresponde asegurar protección, revisar el estabilizador previo, considerar una intervención específica y controlar tempranamente sueño, energía y conducta.