Manía y episodios con características mixtas: manejo agudo

Por qué importa

La euforia puede hacer parecer benigno un episodio que destruye juicio, sueño, patrimonio y capacidad de autocuidado. La persona puede negar sufrimiento y, al mismo tiempo, conducir a alta velocidad, exponerse sexualmente, regalar dinero o seguir órdenes delirantes. En presentaciones mixtas, desesperanza y energía coexisten, aumentando la capacidad de actuar sobre impulsos suicidas.

El manejo agudo fracasa cuando se reduce a “sedar”: dormir una noche no equivale a remisión. También fracasa cuando se discuten esquemas farmacológicos antes de descartar delirium, intoxicación, trauma o embarazo. El interno debe organizar prioridades, reconocer perfiles de fármacos y saber cuándo el cuadro supera el manejo ambulatorio.

Evaluar la urgencia

Se comienza por vía aérea, respiración, circulación, glicemia, signos vitales, hidratación y examen físico y neurológico. Hay que considerar intoxicación, abstinencia, trauma, infección, alteración endocrina y delirium. La inatención o fluctuación de conciencia obliga a revisar el diagnóstico antes de atribuir todo a manía.

La gravedad incluye psicosis, agitación, conducta suicida, violencia, conducción, exposición financiera o sexual, explotación, alimentación, ingesta de líquidos y capacidad de autocuidado. También se revisan medicamentos, sustancias, embarazo o posibilidad de embarazo, red disponible y acceso a armas, vehículos, dinero o medios letales.

La ausencia de ideación suicida explícita no transforma una manía psicótica en cuadro ambulatorio. Por el contrario, una hipomanía sin riesgo ni deterioro grave puede manejarse fuera del hospital si existe diagnóstico razonable, soporte, adherencia y seguimiento precoz.

Destino y primeras medidas

Psicosis, agitación marcada, peligro, juicio gravemente alterado, fracaso ambulatorio, compromiso físico o red insuficiente justifican hospitalización o un dispositivo intensivo. La hospitalización involuntaria no se indica por el diagnóstico: requiere el umbral legal vigente, ausencia de alternativa eficaz menos restrictiva y documentación de los demás requisitos.

El ambiente debe ser de baja estimulación, con comunicación breve, límites claros y un equipo coherente. Se reducen confrontaciones sobre grandiosidad o delirios y se orienta hacia decisiones inmediatas. Se restauran sueño, hidratación y alimentación. Antidepresivos, estimulantes, corticoides y sustancias potencialmente desestabilizadoras se revisan; suspender un tratamiento médico esencial sin coordinación puede ser igualmente peligroso.

Las benzodiazepinas pueden usarse por períodos breves para agitación o insomnio, considerando depresión respiratoria, delirium, caídas y consumo de sedantes. No constituyen tratamiento de mantención de la manía.

Si la agitación impide una evaluación segura, se intenta primero desescalamiento verbal y se ofrece vía oral cuando la situación lo permite. La medicación parenteral o una medida restrictiva no son atajos para ahorrar tiempo: exigen indicación proporcional, registro del motivo, observación de conciencia, vía aérea, respiración, presión, pulso y efectos adversos, además de reevaluación frecuente y suspensión apenas deje de ser necesaria. El detalle operativo debe seguir el protocolo institucional y el reglamento chileno vigente.

Farmacoterapia aguda: pensar por perfiles

Los antipsicóticos son opciones centrales por su rapidez y utilidad frente a psicosis y agitación. La elección considera respuesta previa, vía posible y perfiles metabólico, extrapiramidal, cardiovascular, sedativo y de prolactina. La combinación de dos antipsicóticos debe reservarse a situaciones justificadas —por ejemplo, una transición breve— y no transformarse en polifarmacia automática.

Si la persona ya usa litio o valproato, antes de concluir que “fracasó” se comprueban toma real, interacciones y, cuando sean interpretables, niveles plasmáticos; luego se optimiza o añade tratamiento según gravedad. Si aparece manía o hipomanía mientras recibe un antidepresivo, debe considerarse su suspensión, evitando cambios bruscos que añadan retirada cuando el contexto permita una reducción planificada.

En manía moderada o grave suele utilizarse un antipsicótico y, según severidad y antecedentes, litio o valproato. La combinación puede producir una respuesta más rápida a costa de más efectos adversos. Lamotrigina no trata manía aguda. La dosis inicial se adapta a edad, comorbilidad, exposición previa y urgencia; “máxima dosis” no equivale a máxima eficacia.

Litio es especialmente atractivo cuando existe buena respuesta previa, trayectoria clásica y necesidad preventiva, pero su inicio requiere función renal, tiroidea y electrolitos, además de capacidad para monitorización. Deshidratación, enfermedad renal e interacciones aumentan riesgo. No es la opción más rápida para controlar por sí sola una agitación peligrosa.

Valproato puede ser útil en manía y características mixtas, pero exige función hepática, hemograma y evaluación reproductiva. Debe evitarse durante el embarazo y, salvo circunstancias excepcionales, en personas con potencial de gestación. La consejería no se reduce a solicitar una beta-hCG: incluye planes, anticoncepción y alternativas. Carbamazepina tiene interacciones importantes y suele quedar para manejo especializado.

Características mixtas y suicidio

Una persona puede estar acelerada y desesperanzada, con irritabilidad, culpa, impulsividad e ideas de muerte. No se requiere euforia para reconocer mezcla. La evaluación suicida debe explorar intención, plan, acceso, intentos, consumo, agitación e insomnio; la energía creciente puede volver más ejecutable una ideación previa.

En un episodio con características mixtas se evita un antidepresivo como monoterapia. El tratamiento se organiza como manía, con vigilancia de la depresión emergente. Disminuir agitación no basta: se siguen desesperanza, impulsividad y suicidalidad durante toda la estabilización.

Estudio y monitorización

El estudio se selecciona según diferencial y tratamiento: hemograma, electrolitos, función renal y hepática, TSH, glicemia o HbA1c, lípidos, embarazo cuando corresponda y toxicológico dirigido. ECG depende de edad, antecedentes, signos vitales y fármaco. Neuroimagen, EEG, punción lumbar o autoinmunidad se reservan para banderas rojas.

Antes y durante antipsicóticos se registran peso e IMC, cintura, presión, variables metabólicas y examen de movimientos; ECG cuando corresponde. Con litio se documentan hora de dosis y nivel plasmático en condiciones interpretables. Con valproato se monitorizan hematología, hígado, metabolismo y reproducción. En una emergencia, los exámenes no deben retrasar medicación imprescindible; la razón y el plan para completarlos se documentan.

Antes de declarar fracaso se revisan diagnóstico, causa secundaria, adherencia, absorción, dosis y duración. La terapia electroconvulsiva puede ser apropiada en manía grave, catatonía, embarazo con necesidad de respuesta rápida, fracaso terapéutico o peligro vital.

GES 75 durante el episodio agudo

El GES 75 cubre a personas de 15 años y más con diagnóstico confirmado por médico especialista. El tratamiento debe comenzar dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica. Si existe indicación médica de hospitalización, ésta debe realizarse dentro de 24 horas desde la indicación.

La ficha pública no establece un plazo específico para confirmar una sospecha. Estos son máximos administrativos, no períodos de espera: una manía peligrosa se estabiliza inmediatamente. La canasta financiada no sustituye la indicación clínica.