La psiquiatría de la segunda mitad del siglo XIX: cerebro, herencia y formas de enfermedad

El prestigio de la anatomía patológica

En otras ramas de la medicina, la correspondencia entre cuadro clínico y lesión anatómica había producido modelos de enfermedad particularmente convincentes, y la psiquiatría compartió esa expectativa: si una alteración mental era una enfermedad médica, parecía razonable esperar que acabara identificándose su sustrato corporal.

El resultado fue desigual. La parálisis general progresiva mostraba una combinación relativamente estable de síntomas mentales, signos neurológicos y evolución, y aunque su relación etiológica con la sífilis solo quedaría plenamente establecida en el siglo XX, funcionó desde antes como demostración de que al menos algunos cuadros ingresados en los asilos eran enfermedades cerebrales definidas. Ese caso único sostuvo durante décadas la esperanza de que los demás siguieran el mismo camino.

Griesinger y la frase que no escribió

Wilhelm Griesinger defendió una psiquiatría integrada en la medicina y consideró indispensable investigar el cerebro. Su recepción posterior, sin embargo, quedó dominada por una fórmula —las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro— que no aparece literalmente en su obra y que reduce un pensamiento considerablemente más amplio. Su programa incluía observación clínica, psicología, curso de la enfermedad y reforma de la asistencia.

La corrección no es un detalle de erudición. Impide convertir una orientación naturalista del siglo XIX en un anticipo de la neurociencia contemporánea, que es exactamente el uso que suele dársele a la cita cuando aparece descontextualizada en una introducción o una clase.

Meynert, Wernicke y el programa cerebral

Theodor Meynert y Carl Wernicke intentaron relacionar los fenómenos psiquiátricos con sistemas funcionales del cerebro. El éxito de la localización neurológica, sobre todo en el lenguaje, volvía plausible que alteraciones complejas del pensamiento dependieran de conexiones específicas.

El programa no produjo una anatomía estable de las grandes psicosis, y generó en cambio una tradición que continuarían Karl Kleist y Karl Leonhard con clasificaciones de las psicosis endógenas de enorme detalle. Que esa línea influyera poco sobre el DSM y la CIE no equivale a que careciera de importancia histórica: la clasificación psiquiátrica del siglo XX resultó de la victoria institucional de unas tradiciones sobre otras, y no de una selección natural entre teorías.

Herencia, familias y degeneración

Los asilos reunían grandes poblaciones y permitían registrar antecedentes familiares con una sistematicidad creciente. Los médicos recopilaron historias de locura, epilepsia, alcoholismo, suicidio y discapacidad dentro de familias, y aunque esos registros no eran genética mendeliana sino investigación hereditaria anterior al conocimiento de genes, penetrancia o heterogeneidad, consolidaron la idea de que ciertas formas de enfermedad mental mostraban agregación familiar.

Sobre ese terreno se levantó la teoría de la degeneración. Bénédict Augustin Morel publicó en 1857 su Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l’espèce humaine, donde predisposiciones y daños adquiridos podían acumularse y agravarse de una generación a la siguiente. La teoría mezclaba herencia, ambiente, alcohol, pobreza, moralidad y supuestos religiosos, y no se deja traducir como genética moderna. Su capacidad para integrar problemas médicos y sociales explica buena parte de su difusión extraordinaria; esa misma amplitud hacía casi imposible especificar qué observación podría refutarla.

En las décadas siguientes, el lenguaje degeneracionista se entrelazó con la criminología, la medicina social y después con algunos movimientos eugenésicos. Conviene precisar el tipo de vínculo: fue histórico, no lógicamente necesario. La eugenesia del siglo XX no se sigue automáticamente de Morel.

Kahlbaum, Hecker y el curso clínico

Karl Ludwig Kahlbaum y Ewald Hecker propusieron una estrategia distinta. Si las causas no podían demostrarse, quizá las categorías pudieran estabilizarse estudiando su desarrollo en el tiempo. Hecker describió la hebefrenia en 1871 y Kahlbaum publicó su monografía sobre la catatonía en 1874, y ambos intentaron separar los complejos de síntomas observables de las formas de enfermedad definidas además por secuencia, curso y desenlace.

Kendler y Engstrom han mostrado que este programa fue determinante para la transición hacia las entidades que Kraepelin reorganizaría después. No conviene leerlo, por eso, como el peldaño previo a Kraepelin: era un proyecto clínico con fundamentos propios, y su absorción posterior fue una operación intelectual, no una consecuencia natural.

Balance

Hacia 1900 no había un paradigma único. El microscopio, la fisiología, las genealogías familiares y el seguimiento longitudinal eran maneras distintas de producir evidencia, y competían. La relevancia posterior de Kraepelin no se explica porque hubiera resuelto esa competencia, sino porque su sistema logró articular una clasificación clínicamente utilizable y transmisible en la enseñanza justo cuando la etiología y la anatomía de la mayoría de las psicosis seguían abiertas.

La segunda mitad del siglo XIX no fue, entonces, una transición lineal hacia una psiquiatría biológica. Fue un período de competencia entre modos de construir la enfermedad: lesión, función cerebral, herencia y curso. La nosología del siglo XX saldría de esa pluralidad y no del triunfo inmediato de una sola teoría.