Epidemiología psiquiátrica: de las estadísticas institucionales a la salud mental global

Estadísticas del asilo

Los hospitales psiquiátricos del siglo XIX producían estadísticas abundantes sobre ingresos, altas, diagnósticos, muertes y duración de la internación, y esos datos eran administrativos antes que epidemiológicos en el sentido actual, porque describían a personas que habían llegado a una institución. La frecuencia de un diagnóstico dependía entonces del número de camas, de los criterios de ingreso, de la legislación, de la accesibilidad y de la clasificación empleada, de manera que no permitían estimar prevalencias poblacionales.

Durante el siglo XIX, médicos y estadísticos empezaron a relacionar la locura y el suicidio con la urbanización, la pobreza, el estado civil, la ocupación, la migración y la estación del año. Esas investigaciones ampliaron la escala más allá del hospital, y sus datos seguían dependiendo en gran medida de registros administrativos. La epidemiología psiquiátrica moderna necesitaba una innovación adicional: entrevistar directamente a muestras de población general.

Los grandes estudios comunitarios

Esos estudios se desarrollaron sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial, cuando la psiquiatría social, la sociología y las técnicas de encuesta aportaron métodos que los clínicos no habían desarrollado por su cuenta. La interdisciplinariedad fue constitutiva del campo, cuyo objetivo era estimar trastornos en personas que no estaban hospitalizadas, no consultaban o nunca habían recibido un diagnóstico.

El Stirling County Study, dirigido por Alexander Leighton y colaboradores en Nueva Escocia, seleccionó una muestra poblacional en 1952 y combinó psiquiatría, antropología y ciencias sociales, con seguimientos y nuevas muestras durante décadas. Un aspecto metodológico importante fue la adaptación del DSM-I a las necesidades epidemiológicas, porque un manual clínico no podía emplearse sin modificaciones para clasificar a una población comunitaria; ese problema anticipaba dificultades que reaparecerían en los grandes estudios posteriores.

Stirling County no fue el único proyecto de posguerra. El estudio de Midtown Manhattan y otras investigaciones comunitarias intentaron relacionar los síntomas y el funcionamiento con la clase social y el ambiente urbano, y como no todos empleaban las mismas definiciones de caso, sus prevalencias resultaban difíciles de comparar. La epidemiología psiquiátrica se desarrolló, por eso, a la par que la búsqueda de estandarización diagnóstica.

El DSM-III como infraestructura

La publicación del DSM-III en 1980 proporcionó criterios explícitos convertibles en algoritmos, y eso tuvo consecuencias enormes para la epidemiología: un diagnóstico podía obtenerse mediante una secuencia estandarizada de preguntas y reglas, en lugar de exigir siempre una entrevista clínica abierta. La ganancia principal era la reproducibilidad; la cuestión de la validez seguía abierta.

Lee Robins y colaboradores desarrollaron el Diagnostic Interview Schedule para producir diagnósticos del DSM-III mediante una entrevista altamente estructurada, con una característica decisiva: podían administrarla entrevistadores legos entrenados. Eso permitía estudiar a decenas de miles de personas con un coste imposible si cada entrevista hubiera requerido un psiquiatra, y transformó la escala misma de lo que la epidemiología podía intentar.

El NIMH puso en marcha a comienzos de los ochenta el Epidemiologic Catchment Area Program, en el que cinco centros estadounidenses reunieron 20.861 participantes entre muestras comunitarias e institucionales y aplicaron el DIS con diagnósticos del DSM-III, investigando prevalencia, incidencia, comorbilidad y uso de servicios. Fue un hito metodológico y recibió críticas desde su publicación, entre ellas la capacidad de los entrevistadores legos, la validez de las prevalencias de vida, el funcionamiento del instrumento en personas mayores y la relación entre algoritmo y juicio clínico. La escala del estudio no eliminaba ninguno de esos problemas.

Los grandes estudios mostraron además que cumplir criterios para más de un trastorno era frecuente, y la comorbilidad dejó de parecer una excepción. Podía interpretarse de varias maneras: coexistencia real de enfermedades, factores de riesgo compartidos, límites diagnósticos excesivamente fragmentados o solapamiento de criterios. La epidemiología empezaba así a devolverle problemas a la nosología que había utilizado para medir.

Durante los años noventa, el National Comorbidity Survey amplió esa metodología en Estados Unidos, y la Composite International Diagnostic Interview permitió desarrollar estudios comparables en múltiples países. Los instrumentos estructurados y los algoritmos convirtieron las categorías del DSM y de la CIE en variables utilizables por la investigación poblacional internacional, y el diagnóstico psiquiátrico pasó a funcionar como una tecnología de encuesta.

La OMS y la comparación internacional

La Organización Mundial de la Salud desarrolló otra tradición de estandarización. El International Pilot Study of Schizophrenia, examinado en el artículo 69, demostró la viabilidad de una investigación psiquiátrica multinacional con procedimientos comunes, y conviene subrayar lo que no era: una encuesta de prevalencia poblacional.

Sus estudios encontraron formas de esquizofrenia reconocibles en contextos distintos y produjeron después resultados controvertidos sobre el curso y el pronóstico. Durante años se difundió la conclusión de que los pacientes de los países llamados en desarrollo tendían a mostrar mejores resultados, interpretación criticada por la selección de las muestras, por unas categorías de país demasiado amplias, por diferencias de mortalidad y seguimiento y por la heterogeneidad cultural interna. La importancia histórica de aquellos estudios no depende de que cada una de sus conclusiones haya quedado intacta: construyeron la infraestructura de la comparación internacional.

Desde finales del siglo XX, el desarrollo de los indicadores de carga de enfermedad modificó la posición de los trastornos mentales dentro de la salud pública. Medidas como los años de vida ajustados por discapacidad combinaban mortalidad y discapacidad, de modo que los trastornos mentales podían aparecer entre las principales causas de pérdida de salud aunque no lo fueran de muerte directa. Ese lenguaje cuantitativo se convirtió en un argumento de peso para la asignación de recursos.

Salud mental global

Durante la década de 2000 se consolidó el movimiento identificado como salud mental global. Una serie de The Lancet publicada en 2007 contribuyó a situar la brecha de tratamiento —la distancia entre la necesidad estimada y el acceso real a la atención— como problema internacional, y en 2008 la Organización Mundial de la Salud lanzó el Mental Health Gap Action Programme, orientado a ampliar la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por sustancias en países de ingresos bajos y medios, con el fortalecimiento de los servicios no especializados como estrategia central.

La expansión global reabrió debates que recuerdan a los de la psiquiatría transcultural. Una intervención validada en un país puede requerir adaptación por diferencias de idioma, familia, recursos, organización sanitaria y concepto local de enfermedad, y los críticos han advertido del riesgo de universalizar categorías y tratamientos desarrollados sobre todo en sistemas occidentales. Sus defensores responden que la falta de atención constituye también una inequidad grave. La controversia no se resuelve con una cifra de prevalencia.

Conviene añadir que las tasas epidemiológicas no son observaciones neutrales ajenas a la política, porque influyen sobre presupuestos, planificación, prioridades de investigación, formación profesional y campañas sanitarias. Interpretar una prevalencia psiquiátrica exige conocer el instrumento, los criterios diagnósticos, el período, la población, el umbral y el método de entrevista. La epidemiología es a la vez una tecnología de conocimiento y una tecnología administrativa.

Contar depende de clasificar

La epidemiología psiquiátrica pasó de contar personas internadas a entrevistar poblaciones nacionales e internacionales, y ese cambio exigió muestreo, entrevistas estructuradas, criterios operacionales, algoritmos y cooperación multinacional. El problema de fondo permaneció idéntico a lo largo de todo el recorrido, porque contar sigue dependiendo de clasificar.

La historia del campo permite entender por qué una cifra de prevalencia es siempre el resultado de una definición y de un método, y no una lectura directa de la naturaleza.