Depresión, bipolaridad y conducta suicida

El Perfil EUNACOM v3 distingue diagnóstico específico de sospecha, tratamiento completo de tratamiento inicial y seguimiento completo de derivación, y añade además competencias instrumentales. En este bloque, el primer episodio depresivo debe resolverlo el médico general por sí solo. El trastorno depresivo recurrente y el trastorno bipolar, en cambio, piden reconocer el cuadro, iniciar un manejo seguro y derivar.

La conducta suicida aparece dos veces en el Perfil. Como conocimiento general, exige comprender cómo se evalúa y qué principios orientan la conducta clínica. Como situación de urgencia, exige reconocer una crisis potencialmente peligrosa, tomar las primeras medidas de seguridad y organizar la derivación. El objetivo no es predecir con certeza un suicidio futuro, sino reconocer qué vuelve peligrosa la situación presente y definir un nivel de cuidado capaz de contenerla.

Los niveles plasmáticos de estabilizadores del ánimo corresponden a una competencia de interpretación y uso. Una concentración aislada dice poco: se lee junto con el fármaco, la fase clínica, el horario de la extracción, la adherencia, la función renal y hepática, las interacciones y los signos de toxicidad.

Todo comienza por demostrar un cambio respecto del funcionamiento basal. Un episodio depresivo típico combina ánimo deprimido, pérdida marcada de interés o placer, o ambos, con síntomas afectivos, cognitivos, conductuales y somáticos que persisten la mayor parte del día durante al menos dos semanas y que producen malestar o deterioro funcional. El recuento de síntomas orienta, pero no reemplaza la lectura de duración, intensidad, funcionamiento, contexto y seguridad. NICE recomienda, en esa línea, una evaluación integral que no dependa de contar criterios.

Antes de cerrar una formulación unipolar hay que preguntar por episodios de ánimo elevado o irritable acompañados de más energía o actividad. Menos necesidad de dormir sin fatiga proporcional, verborrea, grandiosidad, pensamiento acelerado, desinhibición o conductas de riesgo, en periodos claramente distintos del funcionamiento habitual, obligan a reconsiderar el diagnóstico. Conviene explorar además episodios previos, antecedentes familiares de trastorno bipolar, activación tras un antidepresivo y características mixtas.

El diferencial lo dirige la historia, no una batería automática de laboratorio. Alcohol y otras sustancias, fármacos, hipotiroidismo, anemia o déficit de vitamina B12 cuando el contexto los hace plausibles, dolor o enfermedad crónica, trastornos del sueño, duelo, trauma y otros cuadros psiquiátricos pueden producir o agravar síntomas depresivos. La guía GES chilena de depresión en personas de 15 años y más, hoy listada por DIPRECE aunque con una actualización general antigua, mantiene el principio de realizar anamnesis médica, examen de salud y los estudios que el diferencial exija. La evidencia contemporánea respalda ese estudio selectivo, guiado por probabilidad clínica.

La gravedad se gradúa integrando intensidad sintomática, deterioro funcional, autocuidado, presencia de síntomas psicóticos o catatónicos, conducta suicida, comorbilidad, soporte disponible y viabilidad real del manejo ambulatorio. Un instrumento validado como el PHQ-9 ayuda a cuantificar síntomas y a seguir la respuesta. No decide la conducta terapéutica.

El tratamiento del primer episodio se ajusta por decisión compartida a gravedad, preferencias, acceso, comorbilidad y seguridad. En depresión menos grave, las recomendaciones actuales priorizan intervenciones psicológicas y psicosociales de menor intensidad; NICE desaconseja ofrecer antidepresivos de rutina como primera línea, salvo preferencia informada de la persona. En depresión más grave —categoría que absorbe los cuadros antes llamados moderados y graves— pueden usarse como primera línea psicoterapia estructurada, un antidepresivo o la combinación de ambos. Cuando se opta por farmacoterapia, los ISRS suelen ser un punto de partida razonable por su balance entre eficacia, seguridad y tolerabilidad, siempre pesando interacciones, efectos adversos, comorbilidad, riesgo de sobredosis y respuesta previa.

El seguimiento no viene después del tratamiento: es parte de él. NICE recomienda revisar la respuesta entre dos y cuatro semanas de iniciada la intervención. Con un antidepresivo, la primera revisión suele hacerse dentro de dos semanas, y conviene adelantarla a una semana en personas de 18 a 25 años o cuando la conducta suicida preocupa de manera particular. Cada control revisa síntomas, funcionamiento, adherencia, efectos adversos y seguridad. Si tras un ensayo adecuado no hay respuesta, corresponde volver sobre el diagnóstico, la bipolaridad, la adherencia, el consumo de sustancias, la comorbilidad y los factores psicosociales antes de escalar. Alcanzada la remisión con un antidepresivo, el tratamiento suele mantenerse al menos seis meses, con revisión regular antes de una retirada gradual.

1. 01Confirmar un síndrome depresivo con impacto funcional demostrable.
2. 02Buscar de manera dirigida bipolaridad, sustancias, fármacos, enfermedades médicas y otros diferenciales.
3. 03Evaluar seguridad: conducta suicida, psicosis, catatonía, autocuidado y viabilidad del manejo ambulatorio.
4. 04Graduar la gravedad integrando síntomas, funcionamiento, contexto y seguridad, con las escalas como apoyo.
5. 05Elegir tratamiento psicológico, farmacológico o combinado mediante decisión compartida.
6. 06Planificar desde el primer día el control de respuesta, tolerabilidad y funcionamiento, y los criterios de escalamiento o derivación.

El trastorno depresivo recurrente supone episodios depresivos repetidos, separados por periodos de mejoría o remisión, sin antecedente de episodios maníacos independientes. En la práctica conviene reconstruir ese curso: número de episodios, edad de inicio, duración, gravedad, grado de recuperación entre uno y otro, hospitalizaciones, síntomas psicóticos, conducta suicida y funcionamiento interepisódico. Recurrencia no es lo mismo que síntomas depresivos persistentes durante años. Un cuadro crónico sin remisiones claras plantea otro problema nosológico.

Para EUNACOM, la historia de episodios previos cambia el nivel de autonomía esperado. El médico general debe advertir que ya no se trata de un primer episodio, evaluar la seguridad del cuadro actual, iniciar una conducta apropiada y organizar la derivación para seguimiento. Nada de esto implica suspender medidas eficaces mientras llega la evaluación especializada: si hubo un tratamiento previo efectivo y bien tolerado, esa respuesta histórica pesa en la decisión inicial, junto con la gravedad actual, la comorbilidad, los efectos adversos, la adherencia y las preferencias.

Distinguir del trastorno bipolar no es opcional. Varias depresiones previas no demuestran bipolaridad, pero elevan la sospecha un curso muy episódico, un inicio precoz, antecedentes familiares de bipolaridad y periodos de menor necesidad de sueño con más energía, desinhibición, grandiosidad o pensamiento acelerado. La activación durante un tratamiento antidepresivo se interpreta en contexto y no funciona como prueba diagnóstica aislada. Cuando el antecedente de manía o hipomanía es convincente, la depresión unipolar recurrente deja de ser la explicación principal.

La evaluación del episodio actual conserva las prioridades del primer episodio: confirmar el síndrome, graduar gravedad y funcionamiento, explorar suicidalidad, buscar psicosis o catatonía y revisar sustancias, fármacos y causas médicas plausibles. La recurrencia no explica de manera automática cualquier empeoramiento afectivo, ni autoriza a omitir un nuevo diferencial.

La historia terapéutica merece atención especial. Vale la pena documentar qué se usó en cada episodio, con qué dosis y por cuánto tiempo, cómo fue la adherencia, cuál fue la magnitud de la respuesta, qué efectos adversos aparecieron, por qué se suspendió y cuánto tardó la recaída siguiente. Muchas “fallas” previas resultan ser dosis insuficientes, duraciones cortas, adherencia irregular, diagnósticos equivocados, consumo de sustancias o factores psicosociales que nunca se movieron. Reconstruir esa historia evita rotular como resistente un cuadro que nunca recibió un tratamiento completo.

Con la recurrencia crece el peso de la prevención. NICE asocia mayor riesgo a los episodios recurrentes —sobre todo frecuentes o de los últimos dos años—, a los síntomas residuales, a la respuesta previa incompleta, a los episodios graves, a la comorbilidad médica o psiquiátrica y a factores sociales o ambientales persistentes. En personas de mayor riesgo, mantener el tratamiento que logró la remisión puede reducir nuevas recaídas; según el tratamiento previo y las preferencias, cabe continuar el antidepresivo, ofrecer psicoterapia orientada a la prevención o combinar ambas vías.

Cuando el antidepresivo se mantiene con finalidad preventiva, NICE recomienda revisar al menos cada seis meses la necesidad de continuarlo, la tolerabilidad y los factores que modifican el riesgo de recaída. VA/DoD subraya también el tratamiento de continuación y el papel de la TCC, la terapia interpersonal o la terapia cognitiva basada en mindfulness en personas con alto riesgo de recurrencia. Para EUNACOM el punto es simple: una depresión recurrente necesita un plan longitudinal y seguimiento especializado, no la reiteración indefinida de la receta del episodio anterior.

La urgencia de la derivación la fija el estado actual. Requieren evaluación urgente la conducta suicida con intención o plan, el intento reciente, los síntomas psicóticos, la catatonía, el compromiso grave del autocuidado, la agitación importante, la intoxicación y la sospecha de manía. Una recurrencia estable, sin criterios de urgencia y con soporte adecuado, puede derivarse de forma priorizada o programada según gravedad y recursos locales, siempre que el tratamiento y el seguimiento se sostengan durante la transición.

1. 01Confirmar que el cuadro actual es un episodio depresivo y establecer su gravedad.
2. 02Reconstruir el curso longitudinal y demostrar episodios previos separados por mejoría o remisión.
3. 03Revisar otra vez bipolaridad, sustancias, fármacos, causas médicas y diferenciales alternativos.
4. 04Evaluar la seguridad presente: suicidalidad, psicosis, catatonía, autocuidado, soporte y viabilidad ambulatoria.
5. 05Repasar los tratamientos previos y usar la respuesta histórica como guía, sin repetir a ciegas lo que fracasó o se toleró mal.
6. 06Iniciar una conducta segura y organizar la derivación, incorporando desde el comienzo la prevención de recaídas.

El trastorno bipolar no se define por cambios rápidos de ánimo ni por una “inestabilidad emocional” inespecífica. Lo que lo define son los episodios de manía o hipomanía: un cambio inequívoco respecto del funcionamiento habitual, con ánimo elevado, expansivo o irritable, acompañado de más energía o actividad. Una historia longitudinal bien tomada informa mucho más que la observación de una tarde de consulta.

Aumentan la probabilidad de manía o hipomanía la menor necesidad de dormir sin fatiga proporcional, el incremento llamativo de actividad dirigida a objetivos, la verborrea o presión del habla, el pensamiento acelerado, la distractibilidad, la grandiosidad, la desinhibición y las conductas con consecuencias financieras, sexuales, laborales o interpersonales. La irritabilidad sola, el insomnio ansioso o una reacción situacional no alcanzan para establecer bipolaridad.

La diferencia entre manía e hipomanía se juega en intensidad, deterioro funcional y consecuencias. La manía produce deterioro marcado, puede exigir hospitalización y puede cursar con psicosis; de hecho, la presencia de síntomas psicóticos durante un episodio de activación implica manía y descarta hipomanía. La hipomanía es un cambio observable y sostenido respecto del basal, pero sin deterioro grave ni necesidad de hospitalización. Los umbrales exactos de duración varían según la clasificación empleada, de modo que reducir la distinción a memorizar un número de días desvía el foco.

Una proporción relevante de pacientes bipolares consulta por primera vez en fase depresiva. Por eso, frente a una depresión conviene preguntar por periodos previos de alta energía con menos sueño, antecedentes familiares de bipolaridad, inicio depresivo precoz, múltiples episodios, depresión con características psicóticas, comorbilidad por sustancias y episodios de irritabilidad o activación coincidentes con antidepresivos. VA/DoD incluye estos elementos entre las pistas que elevan la sospecha, pero ninguno confirma el diagnóstico por sí solo.

Ante un episodio maníaco actual, la primera tarea es definir seguridad y nivel de cuidado. Hay que valorar agitación, conducta de riesgo, psicosis, suicidalidad, heteroagresividad, capacidad de autocuidado, intoxicación o abstinencia y posibles causas médicas. El manejo inicial pasa por un ambiente seguro, reducción de estímulos, tratamiento de causas médicas o por sustancias y control de la agitación cuando haga falta. Si la persona recibe un antidepresivo, las guías especializadas recomiendan reevaluar su continuidad y, por regla general, suspenderlo de manera supervisada en el contexto de una manía.

En Chile, DIPRECE sugiere antipsicóticos atípicos en monoterapia por sobre estabilizadores del ánimo en monoterapia para el episodio maníaco, en particular cuando se necesita una respuesta rápida. En los cuadros más graves —psicosis, hospitalización, agitación intensa, riesgo elevado— puede considerarse la combinación de un antipsicótico atípico con un estabilizador del ánimo. Para el nivel EUNACOM, sin embargo, lo esperado no es diseñar un esquema especializado completo: es reconocer la manía, tomar medidas seguras y organizar la evaluación psiquiátrica, urgente o prioritaria según gravedad.

La depresión bipolar tampoco se maneja como una depresión unipolar de rutina. DIPRECE sugiere quetiapina o litio para el episodio depresivo bipolar y desaconseja añadir antidepresivos de rutina a un estabilizador del ánimo, sobre todo con características mixtas presentes. VA/DoD 2023 también trata la depresión bipolar como entidad propia. Frente a una persona deprimida con antecedente convincente de manía o hipomanía, el error clínico relevante consiste en cerrar el diagnóstico como depresión unipolar e iniciar un antidepresivo en monoterapia.

La derivación se acelera cuando hay manía con psicosis, agitación grave, conducta peligrosa, suicidalidad, compromiso importante del juicio o del autocuidado, intoxicación o abstinencia complejas, o imposibilidad de sostener un manejo ambulatorio seguro. Una sospecha de bipolaridad sin urgencia aguda también requiere derivación, esta vez para confirmar el diagnóstico y planificar a largo plazo. En Chile, las recomendaciones vigentes de la guía GES de trastorno bipolar establecen que la confirmación diagnóstica corresponde al especialista en Psiquiatría.

1. 01Establecer si hubo un cambio episódico real respecto del funcionamiento basal, más allá de labilidad o irritabilidad inespecífica.
2. 02Buscar aumento de energía o actividad y los síntomas que acompañan a la manía o la hipomanía.
3. 03Reconstruir episodios depresivos previos, antecedentes familiares y posibles activaciones asociadas a tratamientos.
4. 04Descartar o tratar en paralelo intoxicación, abstinencia, fármacos y causas médicas capaces de producir un síndrome de activación.
5. 05Evaluar seguridad, psicosis, juicio, conducta de riesgo, autocuidado y necesidad de un nivel de atención más intensivo.
6. 06Iniciar una conducta segura y derivar para confirmación y tratamiento longitudinal, con urgencia proporcional a la gravedad.

La evaluación empieza por preguntar de frente y sin eufemismos: deseo de morir, ideación, intención, plan, método, acceso a medios, preparativos, conductas recientes. También hay que reconstruir los intentos previos y las autolesiones, con su contexto, la intención que la persona les atribuye, la letalidad médica, el rescate esperado o evitado y lo que ocurrió después. La ausencia de un plan explícito no descarta una situación de alta preocupación cuando hay otros elementos de gravedad.

La conducta suicida se entiende dentro del estado mental y del contexto presente. Depresión, trastorno bipolar, psicosis, intoxicación o abstinencia, agitación, ansiedad intensa, insomnio, impulsividad, dolor o enfermedad médica, pérdidas recientes, violencia, problemas legales o financieros, aislamiento y sensación de atrapamiento pueden modificar la urgencia de manera decisiva. Los factores protectores —vínculos, responsabilidades, proyectos, creencias, disposición a aceptar ayuda— forman parte de la formulación, pero no neutralizan por sí solos las señales agudas de peligro.

La evaluación no se reduce a sumar factores ni a clasificar el caso en “riesgo bajo, medio o alto”. NICE desaconseja usar escalas de riesgo o estratificaciones globales para predecir el suicidio, la repetición de autolesiones, el acceso a tratamiento o la decisión de alta. La formulación clínica integra factores históricos, actuales, modificables, futuros y protectores, y termina en una decisión concreta sobre seguridad inmediata, nivel de cuidado y seguimiento.

Después de una autolesión o de un intento, lo médico y lo psiquiátrico avanzan en paralelo. Una intoxicación, una lesión traumática, un compromiso de conciencia o una alteración fisiológica exigen estabilización inmediata; al mismo tiempo, la evaluación psicosocial debe comenzar tan pronto como la persona pueda participar. NICE advierte contra dos prácticas frecuentes: postergarla de manera automática hasta terminar todo el tratamiento físico y usar una concentración de alcohol como umbral para decidir cuándo evaluar.

El manejo inicial reduce peligros inmediatos, mantiene un entorno seguro, trata lesiones o intoxicaciones, contiene la agitación o los síntomas psiquiátricos agudos cuando corresponde y limita el acceso a medios potencialmente letales mediante una intervención colaborativa. La participación de familiares o personas significativas suele ser útil para obtener información, aumentar la supervisión y sostener el plan, sin perder de vista la confidencialidad, la autonomía, la seguridad y la pertinencia real de esa red en cada caso.

Cuando el manejo ambulatorio es viable, debe existir un plan de seguridad concreto y personalizado. Ese plan identifica señales de alarma, estrategias internas de afrontamiento, personas o lugares que bajan la intensidad de la crisis, contactos de apoyo, recursos profesionales y de urgencia, y medidas para restringir temporalmente el acceso a medios letales. Un plan de seguridad no es una promesa de “no hacerse daño”. Los contratos de no suicidio no sustituyen la evaluación, la formulación ni las medidas efectivas de protección.

La derivación es urgente cuando algo impide sostener la seguridad en el nivel actual de atención: intento reciente médicamente relevante, intención persistente, plan factible con acceso a medios, preparativos avanzados, psicosis, agitación intensa, intoxicación con conducta impredecible, deterioro grave del juicio, incapacidad de colaborar con medidas básicas o ausencia de un entorno mínimamente protector. La necesidad de hospitalización la define la evaluación clínica global y el marco legal vigente, nunca una variable suelta ni un puntaje.

La transición posterior a la crisis es un periodo de vulnerabilidad y exige continuidad explícita. La atención siguiente queda acordada antes del egreso, con responsables, plazos y vías de contacto claras. NICE recomienda una atención inicial dentro de 48 horas cuando persisten preocupaciones de seguridad después de una autolesión. La guía VA/DoD 2024 insiste igualmente en el plan de seguridad, la restricción de medios letales y el seguimiento estructurado durante el periodo postagudo.

1. 01Atender primero las amenazas médicas inmediatas y asegurar un entorno que permita evaluar sin aumentar el riesgo.
2. 02Explorar de manera directa ideación, intención, plan, acceso a medios, preparativos, intentos previos y autolesiones.
3. 03Integrar estado mental, sustancias, enfermedades, precipitantes, factores modificables, vulnerabilidades y soportes.
4. 04Formular el riesgo en términos de necesidades y seguridad, sin dejar que una escala o una etiqueta global decida la conducta.
5. 05Aplicar las medidas iniciales: tratamiento médico y psiquiátrico pertinente, restricción colaborativa de medios y plan de seguridad cuando corresponda.
6. 06Definir nivel de cuidado y continuidad: derivación urgente si la seguridad no se sostiene; si se sostiene, seguimiento precoz con responsables y criterios claros de reconsulta.

La utilidad de un nivel plasmático depende del fármaco, de la indicación y del momento de la extracción. Litio, valproato, carbamazepina y lamotrigina no se monitorizan igual. El litio tiene un margen terapéutico estrecho y exige control plasmático rutinario; NICE, en cambio, no recomienda medir valproato ni lamotrigina de rutina, salvo ineficacia, sospecha de mala adherencia o toxicidad. De ahí que una pregunta de examen pueda evaluar dos cosas distintas: cómo se interpreta el número y si el examen debió pedirse.

La litemia requiere una muestra temporalmente estandarizada. NICE recomienda medirla unas 12 horas después de la dosis y VA/DoD sitúa la extracción entre 11 y 14 horas de la última administración. Una muestra tomada pocas horas después de una dosis, tras varias dosis omitidas o sin conocer el horario de administración no sirve para modificar el tratamiento. Antes de hablar de “nivel bajo” o “nivel alto” corresponde revisar adherencia, momento de la extracción y cambios recientes de dosis.

En mantenimiento del trastorno bipolar, NICE y VA/DoD trabajan habitualmente con concentraciones de litio cercanas a 0,6–0,8 mmol/L o mEq/L. NICE contempla 0,8–1,0 mmol/L durante un periodo de prueba en personas que recayeron mientras recibían litio o que mantienen síntomas subumbrales. En tratamiento agudo pueden buscarse objetivos mayores según contexto y guía. El mensaje de fondo, sin embargo, es doble: el rango depende de la fase, y los valores más altos aumentan el riesgo de toxicidad. El ajuste jamás depende de una cifra sola.

La toxicidad por litio es un diagnóstico clínico apoyado por el nivel plasmático, no una definición numérica. Diarrea, vómitos, temblor grueso, ataxia, disartria, confusión, deterioro cognitivo, fasciculaciones o convulsiones exigen atención inmediata, incluso con un valor aparentemente terapéutico. NICE advierte precisamente eso: la neurotoxicidad puede aparecer con concentraciones consideradas terapéuticas. Ante la sospecha, corresponde suspender nuevas dosis y evaluar de urgencia hidratación, función renal, electrolitos, fármacos concomitantes y necesidad de manejo especializado.

La litemia puede subir por caída del aclaramiento renal o por cambios en el balance hidrosalino. Deshidratación, vómitos, diarrea, fiebre, deterioro renal y varios fármacos —en particular AINE, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina II y diuréticos— elevan la exposición. Una concentración estable durante años puede dejar de serlo después de una enfermedad intercurrente o de un cambio de receta. Revisar la historia clínica y la lista de medicamentos es parte de interpretar el examen.

El seguimiento del litio no se agota en la litemia. NICE recomienda controlar función renal, función tiroidea, calcio y peso de forma periódica, y vigilar síntomas de neurotoxicidad en cada control. Durante el primer año el nivel plasmático se monitoriza con mayor frecuencia y, una vez estable, puede espaciarse; conviene mantener controles más estrechos en personas mayores, con interacciones farmacológicas, adherencia irregular, síntomas persistentes o riesgo renal o tiroideo.

Con el valproato, la relación entre concentración y eficacia es más laxa. NICE desaconseja la medición rutinaria, salvo ineficacia, mala adherencia o toxicidad. Cuando se decide medir, VA/DoD usa como referencia para manía aguda una concentración valle total de aproximadamente 50–125 microgramos/mL. Un valor dentro de ese intervalo no descarta toxicidad ni garantiza eficacia: hepatotoxicidad, trombocitopenia, sedación, hiperamonemia u otros efectos adversos exigen valoración clínica y de laboratorio propia. La seguridad reproductiva, además, es un problema independiente del nivel plasmático.

La carbamazepina tiene rangos plasmáticos de referencia y puede requerir monitorización en situaciones seleccionadas, por su farmacocinética, su autoinducción y sus interacciones. La lamotrigina no necesita niveles rutinarios en el tratamiento del trastorno bipolar. El principio general es uno: el examen se pide cuando su resultado puede cambiar una decisión. “Estabilizador del ánimo” no significa “fármaco que siempre requiere nivel plasmático”.

1. 01Confirmar que el fármaco y la situación clínica justifican la medición.
2. 02Verificar fase clínica, dosis, adherencia, estado estacionario y hora exacta de la muestra.
3. 03Comparar la concentración con el objetivo propio de ese fármaco y esa fase, sin convertir un rango en regla universal.
4. 04Buscar en paralelo síntomas de toxicidad, enfermedad intercurrente, compromiso renal o hepático e interacciones.
5. 05Decidir integrando concentración, eficacia, tolerancia y seguridad. Si la muestra se tomó en malas condiciones, repetirla antes de ajustar.

1. 01Confirmar un síndrome depresivo o maníaco y sopesar explicaciones médicas, farmacológicas, por sustancias o adaptativas.
2. 02Establecer el curso longitudinal: primer episodio depresivo, recurrencia o antecedente de episodios de activación.
3. 03Buscar manía, hipomanía y características mixtas antes de cerrar una formulación unipolar.
4. 04Identificar lo que modifica la urgencia: conducta suicida, psicosis, catatonía, deterioro grave, intoxicación, agitación.
5. 05Aplicar el nivel de resolución que fija el Perfil: resolución completa, o reconocimiento con tratamiento inicial y derivación.
6. 06Cuando hay estabilizadores del ánimo en curso, verificar la pertinencia y la validez del nivel plasmático y su concordancia con la clínica y la seguridad.