La estructura empírica jerárquica de la psicopatología

Idea central

Una paciente cumple criterios de depresión, ansiedad generalizada, pánico y estrés postraumático. Un residente concluye que tiene cuatro enfermedades independientes; otro afirma que todo se explica por el factor general de psicopatología. Ambas lecturas convierten una estructura estadística en una ontología, y ninguna de las dos está autorizada por los datos.

De la comorbilidad a la estructura

Los diagnósticos psiquiátricos correlacionan entre sí de manera no aleatoria. La depresión y la ansiedad coocurren más de lo que el azar predice; lo mismo sucede con el consumo de sustancias, la conducta antisocial y la desinhibición. Los modelos dimensionales jerárquicos intentan describir esas covariaciones de forma sistemática.

Una jerarquía permite representar a la misma persona en varios niveles de amplitud: fenómenos o síntomas específicos, agrupaciones estrechas, síndromes o dimensiones, subfactores, espectros amplios y, eventualmente, un factor general. Los niveles bajos conservan el detalle clínico y los altos resumen los patrones compartidos. Ninguno es el nivel verdadero por derecho propio: el nivel útil depende de la pregunta que se esté haciendo.

Internalización, externalización y el factor general

La internalización agrupa tendencias como la ansiedad, la depresión, el miedo y el malestar dirigidos predominantemente hacia la experiencia interna. La externalización reúne problemas de desinhibición, consumo, impulsividad o antagonismo, según el modelo y el nivel considerados. Otras dimensiones amplias incluyen el trastorno del pensamiento, el desapego y los síntomas somatoformes, con fronteras y nombres que se revisan a medida que aparece evidencia nueva. Estos espectros describen covariación; no establecen una causa única ni suprimen síndromes clínicamente importantes.

El factor general de psicopatología, conocido como factor p, captura la varianza compartida entre múltiples dominios, y un puntaje alto suele asociarse a mayor carga, comorbilidad, persistencia y deterioro. Su significado permanece en discusión: puede reflejar una propensión general, la gravedad, el deterioro, procesos compartidos, sesgos de respuesta, la estructura de los instrumentos empleados o alguna combinación de todo ello. Un factor estadístico no constituye por sí mismo un mecanismo cerebral ni una enfermedad latente. Reificar el factor p como la causa de todos los trastornos repite exactamente el error que estos modelos se propusieron corregir.

La misma prudencia rige para la internalización, la externalización y los niveles de HiTOP. Son soluciones significativas y no únicas: dependen de los indicadores incluidos, de las muestras, de los informantes, de los modelos y de un conjunto de decisiones analíticas. Que reaparezcan de manera robusta apoya su utilidad representacional. Convertirlas en explicaciones exigiría demostrar qué procesos producen la covariación y qué predicciones nuevas se cumplen. Una ontología no se obtiene de una matriz de correlaciones.

HiTOP

La Hierarchical Taxonomy of Psychopathology es un proyecto consorcial que organiza la psicopatología de manera dimensional a partir de patrones empíricos de covariación, con el propósito de reducir los problemas de límites arbitrarios, heterogeneidad interna y comorbilidad que arrastran las clasificaciones categoriales.

Sus ventajas potenciales son describir la gravedad sin depender de un umbral binario, representar las similitudes entre síndromes, conservar componentes específicos dentro de espectros amplios, disminuir el uso de categorías no especificadas y seleccionar resultados y mecanismos transdiagnósticos para la investigación.

Límites clínicos

HiTOP no sustituye hoy los requisitos administrativos, las guías clínicas ni la comunicación basados en la CIE o el DSM. Persisten desafíos concretos: la falta de instrumentos y puntos de referencia adecuados para la práctica rutinaria, el tiempo y la integración en los registros, la evidencia incremental para decisiones terapéuticas, la representación del curso, el contexto y las causas, la estabilidad intercultural y a lo largo del desarrollo, y el riesgo de perder síntomas individuales relevantes al resumirlos en dimensiones amplias.

Una estructura empírica puede ser descriptivamente válida y no mejorar todavía ninguna decisión clínica concreta. Conviene formular la conclusión con sobriedad: la estructura dimensional cuenta con un apoyo psicométrico considerable, y su utilidad clínica incremental frente a una caracterización clínica cuidadosa sigue siendo discutida. El desempeño de estos modelos debe evaluarse por decisiones y resultados, no por el ajuste factorial ni por una reducción aparente de la comorbilidad.

Uso docente prudente

Volviendo al caso puede decirse que existe una carga internalizante amplia junto con componentes específicos de trauma y de pánico. Esa descripción ayuda a comprender la comorbilidad y a medir dimensiones compartidas. No autoriza a retirar los diagnósticos que el tratamiento requiere ni a atribuir el cuadro a un factor p causal.

Lo que el residente debe aprender es a moverse entre niveles —síntoma, síndrome, espectro, funcionamiento— sin obligar a ninguno a reemplazar a los demás. En la práctica, eso significa reconstruir temporalidad, trauma, evitación, crisis de pánico y síntomas depresivos; una puntuación internalizante alta resumiría la carga común mientras los componentes específicos siguen orientando la exposición, el tratamiento del trauma, el manejo del pánico y la evaluación del riesgo.

Conviene prevenir varios errores: confundir covariación con causalidad, tratar el factor p como una sustancia o una lesión, presentar HiTOP como un manual clínico vigente equivalente a la CIE, suponer que lo dimensional elimina todos los umbrales decisionales, emplear espectros amplios y perder de vista síntomas prioritarios, y considerar que toda comorbilidad es un artefacto de las categorías.

Autoevaluación

1. ¿Cuál es el problema conceptual o clínico central de «La estructura empírica jerárquica de la psicopatología»?
2. ¿Qué inferencia indebida debe evitarse al aplicar este tema a un caso real?
3. ¿Qué dato adicional o qué condición obligaría a revisar la conclusión inicial?

Referencias seleccionadas

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• Kotov R, Krueger RF, Watson D, et al. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): a quantitative nosology based on consensus of evidence. Annual Review of Clinical Psychology. 2021;17:83–108.
• Ruggero CJ, Kotov R, Hopwood CJ, et al. Integrating the Hierarchical Taxonomy of Psychopathology into clinical practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2019;87:1069–1084.