Factores sociales y sistémicos del error

Objetivos y enfoque clínico

El diagnóstico depende de personas, información, herramientas y organización. Una conclusión puede fallar porque un dato se interpretó mal, porque nunca llegó al equipo o porque una tarea quedó sin responsable. Estas posibilidades requieren intervenciones diferentes. Examinar el sistema permite identificar condiciones modificables sin eliminar la responsabilidad de evaluar, comunicar y revisar decisiones.

Esta clase propone analizar cómo jerarquía, registros, transiciones, acceso y organización influyen en la calidad diagnóstica. El residente deberá reconstruir circuitos de información, reconocer barreras concretas y formular cambios evaluables. Los esquemas son propuestas docentes originales y los casos son hipotéticos. Las responsabilidades legales y los procedimientos institucionales deben verificarse en el contexto local, sin trasladar automáticamente reglas de otros sistemas.

Caso de apertura

Una residente evalúa a una persona cuya historia repite un diagnóstico de trastorno de personalidad consignado años antes. La urgencia está saturada, no se encuentra la evaluación original y no se logra contactar a una fuente colateral que podría aportar antecedentes. La residente duda del fundamento longitudinal de la etiqueta, pero la copia como si estuviera confirmada.

La falta de corroboración actual no demuestra que el diagnóstico sea falso. La falla potencial consiste en representar como certeza una información cuyo fundamento no se ha podido revisar. El análisis debe preguntar qué hizo la residente, qué opciones reales tenía y qué características del servicio favorecieron la reproducción de esa incertidumbre como hecho.

La respuesta inmediata puede incluir describir los problemas actuales, identificar la etiqueta como antecedente y señalar qué información falta. La solución organizacional requiere además facilitar recuperación de fuentes, supervisión y seguimiento. Exigir una reconstrucción completa durante una atención de urgencia puede ser inviable; permitir que el pendiente desaparezca del registro tampoco es una respuesta suficiente.

El proceso diagnóstico está distribuido

La información se obtiene en momentos y lugares diferentes. El paciente aporta síntomas y objetivos; otros informantes describen cambios; profesionales realizan entrevistas, exploraciones y pruebas; distintos equipos interpretan resultados. El diagnóstico surge de ese proceso y puede necesitar actualizaciones más allá de la consulta inicial.

Las National Academies describen el diagnóstico como un proceso colaborativo y situado en un sistema de trabajo National Academies, 2015. Esta perspectiva permite preguntar cómo se conectan sus participantes. La competencia individual es necesaria, pero no garantiza que una información relevante llegue a tiempo ni que una decisión tenga continuidad.

Una nota excelente puede ser inútil si permanece inaccesible al equipo que atiende la siguiente crisis. Un resultado correcto puede perder valor si nadie lo revisa. Una derivación pertinente puede no completar su propósito si el servicio receptor desconoce la pregunta clínica. La calidad debe evaluarse en las conexiones, además de cada actividad aislada.

Un modelo sociotécnico

El término sociotécnico señala que tecnología y organización se influyen mutuamente. No basta evaluar si un programa funciona informáticamente: importa cómo se utiliza, quién lo consulta, qué información presenta y qué tareas facilita u obstaculiza. Un cambio en una dimensión puede modificar otras de manera no prevista.

Sittig y Singh propusieron un modelo de ocho dimensiones para estudiar tecnologías de información sanitaria, incluyendo componentes técnicos, contenido clínico, personas, flujo de trabajo y condiciones organizacionales Sittig y Singh, 2010. Es un marco analítico, no una prueba de que una modificación particular reduzca errores.

Aplicado al caso, el sistema puede ofrecer un campo obligatorio de diagnóstico sin opciones claras para incertidumbre, mientras dificulta localizar el informe original. La conducta de copiar no se explica exclusivamente por la interfaz, pero esta puede favorecerla. La mejora debe examinar tanto la elección clínica como las posibilidades reales del registro.

Figura 1. Mapa original de factores del sistema. Las dimensiones interactúan; el esquema no atribuye porcentajes de causalidad ni demuestra que una sola explique un evento.

Jerarquía y supervisión

La jerarquía puede organizar responsabilidades y facilitar supervisión. Se vuelve una vulnerabilidad cuando el rango sustituye la discusión de evidencia o cuando expresar una duda genera consecuencias que desalientan hacerlo. No debe suponerse que toda discrepancia con un superior es correcta ni que toda indicación de un experto es incuestionable.

Una supervisión útil solicita el fundamento de la hipótesis, los datos discordantes y las alternativas que cambiarían la conducta. La respuesta puede confirmar la formulación inicial o modificarla. Su valor depende de la evaluación, no de que necesariamente termine en desacuerdo.

En el caso, la residente puede formular una pregunta delimitada: qué antecedentes sostienen el patrón longitudinal y cómo documentar el estado de revisión. Esa pregunta permite decidir sin transformar la discusión en un juicio personal sobre quien consignó la etiqueta. El servicio necesita canales concretos para resolver dudas durante la atención y después de ella.

Repetición de etiquetas y procedencia

Una categoría repetida en múltiples documentos puede adquirir apariencia de confirmación independiente. Es necesario distinguir evaluaciones nuevas de copias. La procedencia incluye quién describió los fenómenos, cuándo, en qué contexto y con qué grado de certeza. Una fecha de actualización informática no siempre corresponde a una reevaluación clínica.

La revisión sistemática de Tsou y colaboradores identificó riesgos de propagación de información incorrecta y pérdida de contexto con funciones de copiar y pegar, junto con recomendaciones para su uso seguro Tsou et al., 2017. La conclusión no es prohibir toda reutilización, sino mantener verificación y trazabilidad.

Un listado de problemas debería permitir diferenciar condiciones activas, antecedentes confirmados, hipótesis y diagnósticos revisados. Cuando la herramienta no ofrece esos estados, la narrativa debe aclararlos. También importa que esa aclaración sea visible en resúmenes y transiciones, para que una corrección no quede enterrada en una nota aislada.

Presión asistencial y distribución de tareas

La carga de trabajo puede limitar tiempo para recuperar antecedentes, completar entrevistas o integrar información. El análisis debe precisar qué tarea se vio afectada y cómo, en lugar de atribuir cualquier error a una noción genérica de saturación. No todos los procesos requieren el mismo tiempo ni todas las demoras tienen igual consecuencia.

En situaciones urgentes, conviene distinguir lo que debe resolverse de inmediato de lo que puede completarse con seguimiento seguro. Esta priorización necesita responsables y acceso efectivo a la siguiente etapa. Diferir una pregunta sin un circuito real equivale a dejarla pendiente, aunque la intención haya sido razonable.

Las medidas organizacionales pueden incluir proteger momentos de transferencia, distribuir tareas según competencias y simplificar recuperación de datos relevantes. Deben probarse en el entorno concreto. Añadir formularios sin retirar duplicaciones puede consumir tiempo y empeorar la capacidad de evaluar, aun cuando cada formulario parezca útil por separado.

Fragmentación entre servicios

Urgencia, atención primaria, psiquiatría, neurología y otros servicios pueden observar períodos distintos de una misma historia. Cada uno dispone de información parcial y puede utilizar términos con significados diferentes. Si esas diferencias no se explicitan, el paciente recibe evaluaciones repetidas o conclusiones incompatibles sin una integración clara.

Una derivación debe comunicar la pregunta clínica, hallazgos relevantes, hipótesis, acciones realizadas y asuntos pendientes. «Evaluación por especialidad» no permite saber qué necesita resolverse ni con qué prioridad. El receptor debe poder identificar la contribución esperada y cómo devolverá la respuesta al circuito asistencial.

La respuesta de una interconsulta también tiene un ámbito. Una evaluación neurológica centrada en un síntoma no equivale a una exclusión universal de toda enfermedad neurológica. Una valoración psiquiátrica no elimina la necesidad de investigar un cambio físico posterior. La transferencia debe conservar el alcance y los límites de cada conclusión.

Resultados pendientes y cierre del circuito

Solicitar una prueba inicia una cadena: realización, disponibilidad, revisión, interpretación, comunicación y acción cuando corresponde. Una falla puede aparecer en cualquiera de esas transiciones. El sistema debe permitir saber si cada paso ocurrió y qué hacer si no ocurrió dentro del plazo previsto.

Que un resultado figure como «visto» no demuestra una decisión clínica. Puede haberse abierto sin interpretar su importancia o sin comunicarla. Es necesario distinguir confirmación técnica de recepción y cierre clínico. Para resultados relevantes, debe quedar constancia de la interpretación y de la acción o razón para no actuar.

Figura 2. Circuito original de seguimiento. Cada transición necesita responsabilidad explícita y una vía de escalamiento si la tarea no se completa.

El equipo debe definir quién revisa un resultado que llega después del alta o durante una ausencia. No basta asumir que otro profesional lo hará porque aparece copiado en una comunicación. La asignación necesita aceptación y un mecanismo alternativo cuando la persona designada no está disponible.

Qué aporta la investigación sobre errores

Singh y colaboradores estudiaron errores confirmados en atención primaria utilizando revisión de registros y señales electrónicas para seleccionar casos. Identificaron fallas relacionadas con el encuentro clínico, pruebas, derivaciones y seguimiento Singh et al., 2013. El estudio muestra la diversidad de puntos vulnerables, sin representar una tasa universal aplicable a psiquiatría.

La selección mediante reconsultas o ingresos inesperados puede enriquecer la muestra en posibles problemas, pero también deja fuera errores que no generan esas señales. Por eso, los hallazgos deben interpretarse según el diseño. No corresponde trasladar porcentajes entre servicios sin considerar población, acceso y método de revisión.

Para un equipo local, el aporte práctico es revisar trayectorias completas. Puede descubrirse que la entrevista inicial fue adecuada y que la falla ocurrió en la derivación, o que el seguimiento funcionó pero la pregunta clínica era insuficiente. Cada patrón orienta una mejora diferente y exige indicadores propios.

Comunicación accesible

La calidad de la información depende de que la persona pueda comprender y expresarse en condiciones apropiadas. Dificultades de idioma, audición, visión, lectura o comunicación pueden modificar la entrevista y el uso de instrucciones. No deben interpretarse automáticamente como desinterés, falta de cooperación o alteración cognitiva.

NICE recomienda identificar necesidades de comunicación en servicios de salud mental y facilitar intérpretes independientes o ayudas cuando se requieran NICE, 2011. Esa recomendación orienta una práctica asistencial; las obligaciones específicas de cada jurisdicción deben verificarse localmente. El acompañante puede aportar apoyo, pero no siempre cumple la misma función que un intérprete capacitado.

La evaluación debe comprobar comprensión mediante preguntas y reformulación, sin convertir la consulta en un examen humillante. También se necesita adaptar instrucciones de seguimiento y avisar al servicio receptor de los apoyos requeridos. Si esos ajustes se pierden en la transición, la barrera reaparece aunque la primera entrevista haya sido adecuada.

Acceso y datos faltantes

Transporte, costos, horarios, cuidado de otras personas y disponibilidad de servicios pueden influir en completar una evaluación. Una inasistencia no demuestra rechazo deliberado ni ausencia de necesidad. Debe investigarse su causa y considerar opciones factibles antes de extraer conclusiones clínicas sobre motivación o adherencia.

La falta de pruebas o antecedentes reduce la información disponible y puede sesgar quién recibe una categoría. Dos personas con síntomas semejantes pueden acumular registros muy distintos si una accede a seguimiento longitudinal y la otra solo consulta en crisis. La interpretación debe reconocer esa diferencia sin asumir que determina de manera absoluta el diagnóstico.

Un plan que exige acciones inaccesibles no constituye seguimiento efectivo. Conviene comprobar dónde y cuándo se realizará la evaluación, cómo se informará el resultado y qué alternativa existe si falla el acceso. El paciente puede colaborar, pero no debe convertirse en el único mecanismo de conexión entre servicios.

Desigualdad y evaluación de resultados

Para estudiar diferencias entre grupos se necesitan definiciones claras, datos pertinentes y un análisis de posibles explicaciones. Una diferencia observada en diagnósticos puede relacionarse con enfermedad, acceso, medición, derivación o atribución. No basta elegir una explicación por afinidad teórica; debe contrastarse con evidencia.

Los indicadores de calidad pueden desagregarse cuando sea apropiado y se proteja la privacidad. Interesa examinar si ciertos grupos tienen mayores demoras, menos continuidad o más dificultades para completar pruebas. La comparación requiere denominadores adecuados y atención a diferencias clínicas relevantes, sin utilizarlas para justificar automáticamente una desigualdad.

También deben buscarse mecanismos concretos. Si las instrucciones solo se entregan en un idioma o los controles se ofrecen en horarios incompatibles con una población, existe una barrera modificable. Su corrección debe evaluarse por participación, continuidad y resultados, además de la mera disponibilidad formal del recurso.

Incentivos y categorías administrativas

Las categorías participan en acceso a prestaciones, financiamiento, estadísticas e investigación. Estos usos pueden favorecer reconocimiento y coordinación, pero también producir presión para registrar una certeza mayor que la disponible. Identificar un incentivo no demuestra por sí solo que un diagnóstico sea inválido ni permite atribuir una intención a quien lo utilizó.

El registro debe separar lo que exige un trámite de la formulación clínica. Si se utiliza una categoría provisional dentro de las opciones disponibles, su carácter debe explicitarse conforme a las reglas locales. No corresponde inventar requisitos para obtener beneficios ni convertir una necesidad de apoyo en prueba de una categoría específica.

Los cambios de frecuencia administrativa también requieren interpretación. Una modificación de cobertura puede aumentar registros sin cambiar incidencia. Una campaña puede mejorar reconocimiento o ampliar el umbral aplicado. Para distinguir esas posibilidades se necesitan mediciones comparables y revisión de criterios, no únicamente contar códigos.

Tecnología y soluciones que añaden carga

Una alerta puede recordar una tarea importante, pero su utilidad depende de especificidad, oportunidad y acción posible. Si aparece demasiadas veces o no permite resolver el problema, puede convertirse en ruido. El diseño debe considerar quién la recibe, qué información necesita y qué ocurre después de responder.

La automatización de resúmenes también necesita control de procedencia y estado diagnóstico. Una herramienta que presenta una hipótesis histórica como enfermedad confirmada puede amplificar la propagación. Deben existir mecanismos para revisar y corregir información, y la evaluación debe contemplar su efecto en decisiones clínicas.

Antes de adoptar una solución se define el mecanismo esperado y se prueba con usuarios reales en condiciones representativas. Que una función esté disponible no demuestra que sea accesible durante una guardia ni que reduzca errores. Deben medirse tareas completadas, carga, demoras y posibles fallas nuevas.

Analizar un evento del sistema

La revisión comienza con una cronología que identifique participantes, información disponible, transferencias y decisiones. Después se localizan puntos donde se perdió una oportunidad y se examinan factores contribuyentes. No se necesita forzar una única causa: distintos componentes pueden interactuar y requerir respuestas complementarias.

Estas propuestas son hipótesis de mejora, no soluciones garantizadas. Deben adaptarse a recursos, responsabilidades y necesidades del servicio. La participación de quienes realizan las tareas y de pacientes puede revelar obstáculos que no aparecen en una política escrita.

Implementación y medición

Measure Dx ofrece un recurso para identificar eventos de seguridad diagnóstica, revisarlos y generar aprendizaje organizacional AHRQ, 2022. Su uso requiere seleccionar fuentes y entrenar revisores. La finalidad es producir cambios fundamentados; el número de casos discutidos no demuestra por sí mismo una mejora asistencial.

Una intervención debe tener un resultado esperado, un responsable y una fecha de revisión. También necesita medidas de equilibrio: si se aumenta la completitud documental, debe comprobarse que no se produzca una carga desproporcionada o menor tiempo clínico. Si se agiliza una derivación, interesa conocer si la información sigue siendo suficiente.

La OMS situó la seguridad diagnóstica como tema del Día Mundial de la Seguridad del Paciente de 2024 y destacó el fortalecimiento de sistemas y la participación de pacientes OMS, 2024. Esa orientación institucional respalda la prioridad del problema, pero no sustituye la evaluación de eficacia de cada intervención concreta.

Figura 3. Secuencia original de implementación. Una mejora debe comprobarse en la práctica y revisarse si produce nuevas barreras o no actúa sobre el mecanismo previsto.

Aplicación integrada al caso

La residente documenta el diagnóstico como antecedente cuyo fundamento no se ha podido revisar y describe la presentación actual sin atribuirla enteramente a esa categoría. Identifica qué información longitudinal falta y solicita supervisión sobre las decisiones inmediatas. Si existe un problema urgente, lo aborda con los recursos y apoyos pertinentes mientras continúa la revisión.

El equipo asigna una tarea concreta para recuperar la evaluación original o una fuente alternativa acordada. Define quién revisará esa información y cómo actualizará el registro. Si el dato no puede obtenerse, la conclusión debe conservar el límite y establecer qué decisiones pueden tomarse con la información disponible.

En paralelo, el servicio revisa por qué la etiqueta se copió y por qué no era visible su procedencia. Puede modificar el listado de problemas, el proceso de transición o la supervisión de casos inciertos. El aprendizaje combina una acción clínica presente con una modificación del circuito que podría afectar a otros pacientes.

Ejemplo de seguimiento de una intervención

Supóngase que un servicio identifica resultados pendientes al alta sin responsable definido. Antes de cambiar el proceso, revisa una muestra consecutiva de altas durante un período especificado y registra cuántas tenían pendientes relevantes, cuántas asignaban responsable y cuántas documentaban una acción posterior. No utiliza solamente los casos que llegaron a una reunión de incidentes, porque esa selección podría ofrecer una imagen incompleta.

El cambio propuesto consiste en identificar el pendiente, la persona o equipo que lo revisará y la vía de contacto si el resultado exige una acción. También se define un mecanismo para ausencias y resultados que no llegan. La intervención no se limita a añadir una casilla obligatoria: verifica que la responsabilidad sea comprensible y que exista capacidad real para cumplirla.

Después de un período de implementación, se repite la medición con criterios comparables. Se evalúan tareas completadas y demoras, pero también tiempo añadido y duplicaciones. Si mejora la asignación documental sin mejorar la acción posterior, el mecanismo sigue incompleto. Puede ser necesario ajustar acceso a resultados, distribución de trabajo o confirmación de recepción.

Participación del paciente en la seguridad

El paciente puede ayudar a identificar información incorrecta, cambios no comunicados y barreras de seguimiento. Para que esa participación sea útil necesita explicaciones accesibles y una vía concreta para señalar problemas. No basta recomendar que esté atento a cualquier error sin indicar cómo contactar al equipo o qué respuesta puede esperar.

Esta colaboración no transfiere al paciente la responsabilidad de detectar todas las fallas. Una persona enferma, con dificultades de comunicación o con recursos limitados puede no estar en condiciones de coordinar servicios. El sistema debe mantener mecanismos propios de seguimiento y ofrecer apoyo proporcional a las necesidades.

La información aportada debe integrarse al proceso de revisión. Si se corrige una medicación o un antecedente, se comprueba que el cambio aparezca donde será utilizado. Si persiste un desacuerdo, se documenta de manera clara y se explica cómo se evaluará. De este modo, la participación produce una modificación verificable y no queda reducida a una consulta simbólica.

Autoevaluación razonada

¿Un error del sistema elimina la responsabilidad clínica? No. El análisis debe identificar decisiones individuales y condiciones organizacionales, precisando qué podía hacerse y qué necesita cambiar en cada nivel.

¿Copiar una etiqueta veinte veces aumenta su evidencia? Solo si existen observaciones independientes que la corroboran. La repetición documental puede depender de una única fuente y conservar una incertidumbre no reconocida.

¿Un resultado visto equivale a un circuito cerrado? No. Debe establecerse si fue interpretado, comunicado y vinculado con una acción apropiada o una decisión razonada de no actuar.

¿Cómo se evalúa una solución tecnológica? Por su efecto real en el trabajo y la atención, incluyendo utilidad, carga y riesgos nuevos. La disponibilidad de una función no demuestra que mejore la calidad diagnóstica.

Referencias seleccionadas

1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. 2015. Texto oficial. doi:10.17226/21794.
2. Sittig DF, Singh H. A new sociotechnical model for studying health information technology in complex adaptive healthcare systems. Quality & Safety in Health Care. 2010;19 Suppl 3:i68–i74. doi:10.1136/qshc.2010.042085.
3. Tsou AY, Lehmann CU, Michel J, et al. Safe practices for copy and paste in the EHR: systematic review, recommendations, and novel model for health IT collaboration. Applied Clinical Informatics. 2017;8:12–34. doi:10.4338/ACI-2016-09-R-0150.
4. Singh H, Giardina TD, Meyer AND, et al. Types and origins of diagnostic errors in primary care settings. JAMA Internal Medicine. 2013;173:418–425. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2777.
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