Violencia, abuso, psiquiatría forense y documentación médico-laboral

Por qué importa

La violencia puede presentarse como crisis de pánico, depresión, insomnio, dolor, consumo o lesiones aparentemente menores. No preguntar en privado perpetúa el ocultamiento; presionar por detalles puede retraumatizar y contaminar un relato que después deberá recoger personal especializado. A la vez, una ficha imprecisa o una licencia basada sólo en un diagnóstico expone al paciente y al profesional.

El médico general necesita sostener cinco tareas separadas: atención médica, seguridad, protección, documentación y eventual coordinación judicial o laboral. Debe conocer GES 86 para agresión sexual aguda, los deberes legales específicos de denuncia y las reglas reforzadas por la Ley 21.746 sobre licencias médicas.

1. Preguntar sin culpar ni investigar

Entreviste sin pareja, familiar o posible agresor presente. Si necesita intérprete, use uno profesional, no un acompañante. Explique confidencialidad y límites antes de preguntar. Las preguntas conductuales son más claras que “¿sufre violencia?”: “¿Alguien la ha golpeado, amenazado o forzado a una actividad sexual?”, “¿controla su dinero, teléfono, medicamentos o salidas?”. Incluya violencia física, psicológica, sexual, económica, digital, acecho y coerción reproductiva.

Valide: la violencia no es culpa de la persona y merece atención. Evite “¿por qué no se fue?”, confrontar al presunto agresor o exigir una historia exhaustiva. La ambivalencia puede reflejar miedo, dependencia, hijos, aislamiento o riesgo de escalamiento. La entrevista clínica obtiene lo necesario para cuidar; no reemplaza una declaración investigativa.

En niños y adolescentes utilice preguntas abiertas mínimas y registre expresiones espontáneas literalmente. Repetir preguntas sugestivas puede aumentar malestar y afectar la calidad del relato. En personas mayores o con discapacidad explore dependencia para comida, higiene, movilidad, dinero y medicación, además de abandono, negligencia, explotación patrimonial y violencia sexual.

2. Seguridad y atención médica inmediata

Evalúe lesiones, embarazo, dolor, pérdida de conciencia, intoxicación, riesgo suicida u homicida y necesidad de urgencia. Pregunte por amenazas de muerte, armas, acecho, escalamiento, separación reciente, agresión durante embarazo y acceso del agresor. Identifique niños, mayores u otros dependientes expuestos, un lugar seguro, contactos confiables y posibilidades reales de salida. Un plan debe ser individualizado; una recomendación genérica de “irse hoy” puede aumentar riesgo.

La estrangulación merece atención especial. Puede causar lesión de vía aérea o vascular aun con pocos signos externos. Disfonía, disfagia, disnea, edema cervical, alteración neurológica, incontinencia o pérdida de conciencia exigen evaluación médica urgente y estudios según protocolo. Una apariencia externa normal no la descarta.

La atención informada por trauma devuelve control: explique cada paso, solicite permiso, permita pausas, limite repeticiones y ofrezca acompañamiento elegido cuando sea seguro. Atienda primero lo impostergable. Las decisiones sobre denuncia, alojamiento y protección requieren información comprensible y coordinación institucional, no coerción clínica.

3. Agresión sexual aguda y GES 86

GES 86 cubre a toda persona que solicita atención por una agresión sexual reciente ocurrida dentro de 72 horas, conforme a sus criterios de garantía. La primera respuesta es inmediata desde la solicitud en una urgencia hospitalaria y el seguimiento debe iniciarse dentro de 35 días desde la primera respuesta. No se exige denuncia policial previa para recibir atención.

La primera respuesta comprende evaluación y tratamiento de lesiones, apoyo emocional, evaluación de embarazo e infecciones, anticoncepción de emergencia, profilaxis para VIH e infecciones de transmisión sexual y vacunación según tiempo, riesgo y protocolo. La toma y custodia de muestras requiere personal entrenado, consentimiento aplicable y cadena de custodia. La entrevista psiquiátrica no sustituye el examen médico-legal.

Si han pasado más de 72 horas, la persona sigue teniendo derecho a atención clínica, tratamiento de lesiones, salud sexual y reproductiva, apoyo psicosocial y protección; lo que cambia es el criterio temporal de GES 86, no la legitimidad de consultar. Tampoco espere trámites administrativos ante hemorragia, compromiso de conciencia, estrangulación o riesgo suicida.

4. Protección y deberes de denuncia

La promesa de secreto absoluto es inadecuada. El Código Procesal Penal chileno establece deberes de denuncia para determinadas personas por hechos conocidos en el ejercicio de sus funciones, incluidos ciertos profesionales de salud y responsables de establecimientos; el artículo 176 fija, en esos supuestos, un plazo habitual de 24 horas desde que se toma conocimiento. La aplicación depende del hecho, del rol y de la persona afectada: no debe transformarse en la afirmación simplista de que toda confidencia de un adulto capaz sigue exactamente la misma ruta.

Ante sospecha de delito, especialmente si hay niños, adolescentes u otras personas vulnerables, active inmediatamente jefatura y circuito médico-legal institucional. Determine seguridad y deberes de protección sin sustituir asesoría jurídica local. Si existe riesgo actual, la atención y las medidas protectoras no se retrasan por dudas administrativas. Informe a la persona, cuando sea seguro, qué comunicación debe realizarse y documente destinatario, hora y fundamento.

5. Documentar sin exceder la evidencia

Registre fecha, hora, lugar, personas presentes y fuente de cada antecedente. Use comillas para expresiones relevantes: “refiere que…”. Describa hallazgos físicos y mentales observables, ubicación, tamaño y características de lesiones conforme al protocolo. Fotografías y esquemas se obtienen sólo con procedimiento, consentimiento y custodia adecuados. Registre riesgo, información entregada, intervenciones aceptadas o rechazadas, plan de seguridad, derivaciones y comunicaciones.

Separe cuatro niveles: relato de la persona, información de terceros, observación clínica e interpretación profesional. “La paciente refiere penetración no consentida” es distinto de “violación comprobada”; “se observan equimosis” es distinto de atribuir autoría. No escriba “miente”, “manipula” o “agresor peligroso” si la evaluación no permite esas conclusiones. Si rechaza una intervención, documente capacidad, información, motivos expresados, alternativas y plan, no sólo “se niega”.

La ficha clínica es un registro longitudinal asistencial. Un certificado acredita hechos clínicos acotados que el profesional puede sostener. Un informe tratante resume evaluación, evolución, tratamiento y funcionamiento. Un peritaje responde con independencia una pregunta jurídica y tiene límites de confidencialidad informados de antemano. Una licencia médica prescribe reposo o reducción temporal de jornada y queda sujeta a autorización. Confundir estos documentos conduce a afirmaciones fuera de competencia.

6. Rol terapéutico, peritaje y evaluación de violencia

El tratante prioriza bienestar y alianza; el perito debe responder imparcialmente una cuestión legal. Siempre que produzca conflicto, evite ambos roles en la misma persona. El tratante puede describir diagnóstico, curso, adherencia, examen mental y función, pero no debe concluir automáticamente sobre imputabilidad, capacidad civil, credibilidad, autoría o causalidad jurídica.

Un diagnóstico psiquiátrico no determina peligrosidad. La evaluación de violencia se expresa en factores dinámicos y estáticos, escenarios, horizonte temporal y acciones de mitigación: amenazas recientes, acceso a armas, consumo, episodios previos, síntomas, adherencia, apoyo y oportunidades. Las herramientas estructuradas pueden organizar información en contextos especializados, pero no eliminan incertidumbre ni justifican predicciones categóricas.

El empleador de Marcela no tiene derecho a su psicoterapia completa ni a toda la ficha por solicitarla. Las comunicaciones laborales deben limitarse a lo autorizado y necesario. Diagnóstico, detalles de violencia y antecedentes sexuales son datos sensibles.

7. Licencia médica psiquiátrica y Ley 21.746

La licencia no se justifica por el nombre del diagnóstico, sino por una enfermedad clínicamente fundada que produce incapacidad laboral temporal, considerando exigencias del puesto, riesgos, desplazamiento, jornada y posibilidad de adaptación. El reposo debe tener finalidad terapéutica, duración proporcional, tratamiento activo y un plan de reevaluación y retorno. Estrés o conflicto laboral pueden ser clínicamente relevantes, pero no equivalen por sí solos a trastorno mental ni incapacidad.

Documente inicio y curso, síntomas, examen mental, gravedad, función específica afectada, ocupación, riesgos laborales, intervenciones, necesidad y extensión del reposo, próxima evaluación y eventual retorno gradual o adaptación. Si se sospecha enfermedad profesional, active la vía de mutualidad o Instituto de Seguridad Laboral; una licencia común no reemplaza esa evaluación.

La Ley 21.746, publicada el 24 de mayo de 2025, modificó la Ley 20.585 y reforzó facultades de fiscalización y sanciones administrativas y penales por emisión o uso indebido. Los emisores deben estar legalmente habilitados e inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales; los médicos que obtuvieron o revalidaron su título desde el 19 de abril de 2009 deben, además, haber aprobado EUNACOM. La emisión sin una patología que produzca incapacidad laboral temporal durante el reposo prescrito, o sin atención de salud asociada, puede originar investigación. Cada licencia debe sostenerse en una atención real y en antecedentes clínicos suficientes, documentados según la modalidad asistencial permitida.

Repetir licencias sin reevaluar función, tratamiento, adherencia y retorno debilita su fundamento. Para Marcela, la duración debe decidirse después de estabilizarla y comprender síntomas, trabajo y plan, no como respuesta automática a la violencia ni como sustituto de protección.