Salud sexual, disfunciones sexuales, género y diversidad

Por qué importa

La función sexual rara vez se pregunta antes de prescribir, aunque muchos psicofármacos pueden alterarla. La omisión deteriora adherencia y calidad de vida. Al mismo tiempo, personas lesbianas, gays, bisexuales, trans o no binarias pueden recibir atención marcada por supuestos, revelación no autorizada o atribución de todo malestar a su identidad.

Una entrevista pertinente no es intrusiva si se explica su propósito, se pide permiso y sólo se recopila lo necesario. El clínico debe separar variación humana, disfunción, riesgo y delito; estos conceptos no son equivalentes.

Casos clínicos

Elisa, de 36 años, tiene depresión en remisión con sertralina, pero presenta bajo deseo y anorgasmia. Nunca se documentó su función sexual basal. Martín, hombre trans de 24 años, consulta por ansiedad tras discriminación laboral. El equipo atribuye el sufrimiento a su identidad y sigue usando su nombre registral pese a conocer el social.

En Elisa habrá que balancear remisión y efecto adverso; en Martín, reconocer discriminación y evaluar ansiedad sin patologizar identidad. En ambos casos, preguntar y decidir con la persona es parte del tratamiento.

Abrir la conversación

Se explica por qué se pregunta: “La salud mental y los medicamentos pueden afectar la sexualidad. ¿Te parece que conversemos?”. Se exploran parejas, prácticas, protección frente a embarazo e infecciones, experiencias satisfactorias y dificultades; deseo, excitación, orgasmo, dolor, inicio, curso y contexto. Se pregunta por consentimiento, coerción, violencia y seguridad.

El lenguaje anatómico debe ser preciso sin inferir anatomía, orientación, monogamia o actividad sexual desde el nombre o identidad. Preguntar “¿tienes relaciones con hombres, mujeres, personas de otros géneros o con nadie actualmente?” puede ser más útil que clasificar antes de conocer prácticas. El modelo PLISSIT organiza niveles: dar permiso para hablar, ofrecer información limitada, sugerencias específicas y derivación a terapia intensiva.

La privacidad importa. La información sobre orientación, prácticas o identidad no se revela a familia, pareja, empleador u otro equipo sin autorización, salvo una excepción legal concreta. Incluso dentro del equipo sólo se comparte lo pertinente para la atención. En teleatención se verifica si la persona puede hablar en privado; en sala de espera se evita llamar por un nombre que exponga una historia registral que la persona no desea revelar.

Disfunciones sexuales y diagnóstico diferencial

Las dificultades pueden afectar interés o deseo, excitación o erección, orgasmo, eyaculación y dolor genitopélvico. Para diagnosticar un trastorno se consideran persistencia, malestar y contexto; una variación sin sufrimiento no requiere patologización. Se establece si es de toda la vida o adquirida, generalizada o situacional, y si ocurre con todas las prácticas o relaciones.

El diferencial incluye enfermedad vascular, diabetes, alteraciones endocrinas, neurología, dolor, menopausia y cirugía. Depresión, ansiedad de desempeño, trauma, conflictos relacionales y sustancias también influyen. Entre los fármacos relevantes están antidepresivos serotoninérgicos, antipsicóticos —por prolactina, sedación u otros mecanismos—, opioides y algunos antihipertensivos.

El examen físico y laboratorio responden a hipótesis; no existe un panel hormonal universal. Dolor genitopélvico necesita enfoque ginecológico o urológico, evaluación del piso pélvico y componentes psicológicos. “Es ansiedad” no debe cerrar la búsqueda de una causa tratable.

Manejo y efectos de psicofármacos

El tratamiento puede incluir educación sexual, intervención de pareja, terapia sexual, manejo de enfermedad médica y modificación de factores perpetuantes. En disfunción eréctil seleccionada, los inhibidores de PDE5 exigen descartar nitratos y valorar riesgo cardiovascular. La fertilidad, anticoncepción y deseos reproductivos se incorporan cuando corresponda.

Para prevenir iatrogenia, se documenta función sexual basal antes de iniciar un fármaco y se pregunta en seguimiento. Ante disfunción asociada a un antidepresivo se confirma temporalidad, se descartan otras causas y se discuten opciones: observar si es reciente, ajustar dosis, cambiar a otro tratamiento o agregar una estrategia con evidencia para el problema específico. No se interrumpe abruptamente un medicamento eficaz ni se promete que un “antídoto” servirá para todos.

La decisión es compartida. Algunas personas priorizan la remisión y toleran un efecto; otras abandonarán el fármaco si no se conversa. En Elisa puede considerarse un ajuste prudente conservando un plan para detectar recaída.

Diversidad sexual y de género

Orientación sexual, identidad de género, expresión y características sexuales son dimensiones diferentes. Ser lesbiana, gay, bisexual, trans, no binario o presentar variaciones de las características sexuales no constituye enfermedad. El malestar puede relacionarse con incongruencia o disforia, cambios corporales, discriminación, violencia o un trastorno coexistente; no se presume una sola causa.

Las clasificaciones deben leerse con precisión. La CIE-11 ubicó la incongruencia de género fuera del capítulo de trastornos mentales, en condiciones relacionadas con la salud sexual. El DSM-5-TR conserva “disforia de género” para un patrón asociado a malestar o deterioro clínicamente significativo; no diagnostica la identidad trans. Una persona puede requerir apoyo o atención de afirmación de género sin presentar un trastorno psiquiátrico, y puede tener depresión, psicosis o TOC que deben evaluarse por sus propios criterios.

Atención afirmativa significa usar nombre y pronombres indicados, respetar privacidad, reconocer determinantes de salud y ofrecer información sin coerción. Tampoco omite la evaluación clínica habitual: hormonización y cirugía requieren profesionales competentes, consentimiento informado y coordinación según la intervención. El interno no improvisa esquemas ni suspende un tratamiento estable sin discutir con el equipo responsable.

Las llamadas terapias de conversión carecen de fundamento y son dañinas. La evaluación de depresión, trauma, consumo o suicidio se hace con el mismo rigor que en cualquier persona, incorporando exposición a rechazo y violencia. El riesgo no es inherente a la identidad: pueden contribuir rechazo, precariedad, barreras de acceso y violencia, sin excluir otros determinantes clínicos.

En Chile, la Ley 21.120 reconoce y protege el derecho a la identidad de género. Entre sus principios están no patologización, no discriminación arbitraria, confidencialidad y dignidad en el trato; no exige intervenciones corporales para reconocer ese derecho. En la ficha se registra el nombre y pronombres indicados de forma visible para la atención, manteniendo identificadores legales sólo donde sean necesarios para vinculación segura de registros y trámites. La normativa del formulario GES incorpora un campo de nombre social y dispone preguntar cómo desea ser inscrita y tratada la persona si no lo ha señalado. Esta práctica mejora seguridad y no reemplaza la verificación clínica de identidad del paciente.

Consentimiento, parafilias y riesgo

Un interés sexual atípico no equivale automáticamente a trastorno parafílico. El diagnóstico requiere malestar o deterioro clínicamente significativo, o actos o riesgo que involucren a personas no consentidoras, según la categoría. Fantasía, conducta, diagnóstico y delito son conceptos distintos.

Se evalúan control de impulsos, planificación, acceso, consumo, comorbilidad y riesgo concreto. No se promete secreto absoluto: si emerge una situación que activa deberes legales o protección de terceros, se consulta supervisión y normativa aplicable, revelando sólo lo necesario. En preguntas forenses conviene separar rol tratante de pericial.

La capacidad para consentimiento sexual es específica y contextual. Adolescencia, discapacidad intelectual, demencia o hospitalización no eliminan automáticamente sexualidad ni autonomía, pero exigen apoyos y protección frente a abuso. En manía o intoxicación se evalúan capacidad, coerción, embarazo, infecciones y vulnerabilidad.

Martín debe ser atendido por su nombre, con registro que proteja privacidad. Su ansiedad se formula en relación con discriminación y otros factores posibles, no como consecuencia inevitable de ser trans.