Primer episodio psicótico: reconocimiento, estudio y manejo inicial

Por qué importa

Una primera psicosis puede ser la manifestación inicial de un trastorno del espectro de la esquizofrenia, un episodio afectivo, una intoxicación, un efecto farmacológico, delirium o una enfermedad neurológica. Diagnosticar “esquizofrenia” por una voz aislada es prematuro; atribuir el cuadro a cannabis sólo porque existe consumo también lo es. El seguimiento longitudinal completa una parte del diagnóstico que ninguna batería de exámenes resuelve en una sola atención.

La intervención oportuna importa: una duración prolongada de psicosis no tratada se asocia en promedio a peores resultados. Pero rapidez no significa automatismo. En presencia de inatención, catatonía, fiebre, convulsiones o focalidad neurológica, aumentar antipsicóticos sin estudiar la causa puede ser peligroso.

Confirmar que existe psicosis

Los dominios centrales incluyen delirios, alucinaciones, pensamiento o lenguaje desorganizado y conducta marcadamente desorganizada. La convicción, la resistencia a evidencia, el contexto cultural, la interferencia y la conducta derivada ayudan a caracterizar una creencia. Ninguna propiedad aislada define todos los delirios. Una experiencia perceptiva ocasional, una sospecha plausible o una creencia culturalmente compartida no equivalen automáticamente a psicosis.

También deben explorarse síntomas negativos: disminución de expresión emocional, alogia, avolición, anhedonia y retraimiento. Antes de considerarlos primarios se revisan depresión, ansiedad, sedación, efectos extrapiramidales, consumo y privación social. Cognición, ánimo, ansiedad, sueño y trauma forman parte del cuadro aunque no sean “síntomas psicóticos”.

La descripción precede a la etiología. “Voz en tercera persona que comenta acciones, diaria, atribuida a compañeros y asociada a evitar salir” informa más que “alucinaciones positivas”. Se distingue lo referido de lo observado: sonreír o detenerse sin estímulo visible puede sugerir una experiencia interna, pero no la confirma.

En personas con experiencias atenuadas o transitorias, el sufrimiento y el deterioro requieren atención aunque todavía no exista un trastorno psicótico definido. No debe administrarse antipsicótico sólo para prevenir una posible conversión futura sin evaluación especializada.

Reconstruir el comienzo y la trayectoria

Se pregunta cuándo comenzó el cambio respecto del basal en estudio, trabajo, relaciones, autocuidado y ritmos. Un período prodrómico puede incluir aislamiento, ansiedad, deterioro y experiencias inusuales, pero es inespecífico y no permite predecir con certeza quién desarrollará esquizofrenia. Conviene estimar por separado el inicio de cambios no específicos y el de síntomas psicóticos francos.

La cronología incluye progresión o fluctuación, acontecimientos precipitantes, privación de sueño, trauma, medicamentos y sustancias. Se exploran episodios depresivos y maníacos antes, durante y después de la psicosis. Si los síntomas psicóticos aparecen exclusivamente durante un episodio afectivo, la hipótesis difiere de una psicosis autónoma.

La información colateral puede establecer deterioro, conducta reciente y exposición. Se registra quién observó cada hecho. Un familiar puede llamar “paranoia” al encierro por ansiedad social o, en sentido contrario, normalizar un cambio grave. Fichas, recetas y registros académicos aportan una perspectiva adicional, no una verdad infalible.

La duración de psicosis no tratada debe reducirse mediante acceso y continuidad. No justifica saltarse el descarte médico ni etiquetar prematuramente. El diagnóstico inicial puede formularse como “primer episodio psicótico en estudio” acompañado de hipótesis jerarquizadas.

Identificar lo que no puede esperar

La evaluación comienza por estabilidad médica, signos vitales, glicemia y estado de conciencia. Inatención y fluctuación, especialmente con comienzo abrupto, obligan a considerar delirium. Intoxicación, abstinencia, hipoxia, hipoglicemia, infección, traumatismo y convulsiones pueden requerir intervención médica antes o en paralelo a la evaluación psiquiátrica.

Mutismo, estupor, postura mantenida, negativismo, rigidez, ecolalia, ecopraxia o excitación sin propósito hacen sospechar catatonía. No se atribuyen automáticamente a “psicosis negativa”. La catatonía puede asociarse a trastornos afectivos, psicóticos, médicos o farmacológicos y requiere evaluación urgente. Iniciar o escalar antipsicóticos sin supervisión puede agravar determinadas presentaciones.

Se exploran pensamientos suicidas, conductas recientes, agresión defensiva, abandono y vulnerabilidad. Las voces de mando no predicen por sí solas la conducta: se precisan contenido, relación atribuida con la voz, historia de obediencia, intención, control, intoxicación y acceso a medios. En violencia se consideran amenaza específica, planificación, antecedentes y persecutoriedad intensa sin afirmar que la psicosis implique peligrosidad.

La capacidad se evalúa para cada decisión. Rechazar un examen no demuestra por sí solo incapacidad. Debe valorarse si la persona comprende información, aprecia su aplicación, razona alternativas y comunica una elección, dentro del marco legal chileno y con supervisión.

Estudio médico dirigido

El examen físico y neurológico incluye signos vitales, estado nutricional e hidratación, piel y signos de trauma o inyección, pupilas, movimientos, rigidez, marcha y focalidad según el caso. Un examen abreviado por falta de colaboración se documenta como tal.

No existe un panel universal independiente del contexto. En muchos servicios se consideran hemograma, electrolitos, función renal y hepática, TSH y prueba de embarazo cuando corresponda. Glicemia o HbA1c, lípidos, peso, presión y movimientos anormales son además una línea basal si se iniciará un antipsicótico. Toxicología dirigida informa exposición dentro de una ventana: un resultado positivo no establece causalidad y uno negativo no excluye todas las sustancias.

VIH, sífilis, vitamina B12/folato y otros estudios se solicitan según historia, examen y epidemiología. El ECG se indica por riesgo cardiovascular, fármaco planificado, combinaciones, síncope o contexto institucional. La neuroimagen no es rutinaria en toda primera psicosis, pero cobra prioridad ante focalidad, convulsión, cefalea nueva relevante, trauma, deterioro cognitivo, edad o curso atípicos.

EEG se considera ante episodios compatibles con crisis o encefalopatía. Fiebre, convulsiones, disautonomía, catatonía, alteración de conciencia, movimientos anormales o progresión rápida pueden justificar punción lumbar y estudio infeccioso o autoinmune con neurología o medicina. No toda primera psicosis es encefalitis autoinmune; ignorar ese fenotipo cuando aparece es el error opuesto.

Formular el diagnóstico diferencial

El diferencial se organiza por temporalidad. En una psicosis primaria se consideran trastorno psicótico breve, esquizofreniforme, esquizofrenia, trastorno delirante y otros cuadros según duración y características. En psicosis afectivas se establece si existe un episodio maníaco o depresivo mayor que organiza la trayectoria. Delirium y trastornos neurocognitivos se jerarquizan cuando hay inatención, fluctuación o deterioro.

Para atribuir el cuadro a una sustancia o medicamento se examinan dosis, patrón, comienzo respecto de exposición o abstinencia y persistencia posterior. Cannabis incrementa el riesgo y puede precipitar o agravar psicosis, pero la coexistencia no resuelve causalidad. Una abstinencia verificable y el seguimiento modifican la probabilidad.

TOC con escaso insight, TEPT, fenómenos disociativos, autismo, experiencias culturalmente compartidas y alteraciones neurológicas pueden parecer psicóticas. El objetivo no es acumular diagnósticos, sino jerarquizar hipótesis que cambian las decisiones actuales.

Comunicación, tratamiento y destino

Se reconoce el sufrimiento sin afirmar la explicación delirante: “Entiendo que esto se siente real y amenazante. Yo no puedo confirmar que esas personas envíen mensajes, pero sí quiero ayudarle a estar seguro y entender qué ocurre”. Ridiculizar, interrogar agresivamente o fingir acuerdo deteriora la alianza.

Si se inicia antipsicótico, se define un ensayo de monoterapia, con dosis inicial generalmente baja en primer episodio, síntomas diana, monitorización y revisión precoz. Sedación no equivale a respuesta antipsicótica. Dosis altas y combinaciones no compensan una evaluación incompleta. Las benzodiazepinas pueden utilizarse como apoyo breve en situaciones seleccionadas, con revisión de riesgos.

La atención temprana debe integrar intervención familiar, apoyo psicológico, reducción de sustancias, salud física y objetivos educativos u ocupacionales. Se hospitaliza cuando existe riesgo no manejable, grave incapacidad de autocuidado, catatonía, causa médica, agitación no contenible o soporte ambulatorio insuficiente. Si el manejo es ambulatorio, se requiere control muy precoz, responsable identificable, plan de crisis y derivación a especialidad o programa de primer episodio. Esperar meses “hasta estar seguro del diagnóstico” es una forma elegante de abandono.

En Chile, cuando la formulación incluye sospecha de primer episodio de esquizofrenia, debe activarse el circuito GES 15 sin esperar certeza longitudinal: la garantía contempla atención por especialista dentro de 20 días desde la derivación. Activarla no obliga a renombrar como esquizofrenia toda primera psicosis ni reemplaza la atención urgente que el estado clínico requiera.

En Juan, el síndrome psicótico es claro; la etiología permanece abierta. Se requiere examen médico, caracterización del cannabis, evaluación de riesgo y un plan de continuidad. La formulación debe distinguir síndrome, hipótesis y decisiones inmediatas.