Examen mental IV: percepción, cognición, insight y juicio

Por qué importa

Las experiencias perceptivas llaman la atención y favorecen el cierre diagnóstico. Una voz puede aparecer en psicosis, trastornos afectivos, trauma, consumo de sustancias, duelo o transiciones del sueño. Una alucinación visual de comienzo agudo obliga a considerar delirium, fármacos, deterioro visual y enfermedad neurológica. Del mismo modo, una persona puede saber su nombre, el lugar y la fecha, pero ser incapaz de mantener la atención: la orientación conservada no elimina una alteración cerebral aguda.

Una exploración breve y bien interpretada orienta prioridades. Una lista de casillas —“alucinaciones: sí; orientado: sí; juicio: conservado”— puede ocultar precisamente lo más importante: fluctuación, respuesta conductual, déficit atencional o incapacidad para comprender una decisión concreta.

De la sensación a la experiencia perceptiva

La percepción no es una reproducción pasiva del ambiente. Integra estímulos, atención, memoria, expectativas y contexto. Por ello, una experiencia inusual debe describirse antes de explicarse.

Una ilusión es la interpretación errónea de un estímulo existente: una cortina puede parecer una persona en una habitación oscura. Puede ocurrir en sujetos sanos con fatiga o temor, y es frecuente en estados confusionales. Una alucinación es una experiencia con cualidad perceptiva sin el estímulo externo correspondiente. No se define por falta de insight: algunas personas reconocen que la experiencia no proviene del ambiente y otras la atribuyen plenamente a una fuente externa.

Conviene evitar el término pseudoalucinación como atajo, porque ha tenido significados incompatibles: localización “interna”, menor vividez, crítica conservada o experiencia imaginativa. Es más preciso describir cada dimensión. Tampoco toda imagen mental vívida, recuerdo intrusivo o diálogo interno es una alucinación.

La caracterización incluye modalidad; forma simple o compleja; localización; claridad; frecuencia y duración; circunstancias de inicio; relación con vigilia y sueño; control; grado de crítica; explicación atribuida; afecto asociado; interferencia; y conducta resultante. Siempre se pregunta por audición, visión, déficit sensorial, fiebre, convulsiones, cefalea, fármacos y sustancias cuando el patrón lo justifica.

Modalidad, temporalidad y contexto etiológico

Las alucinaciones auditivas pueden ser ruidos, música o voces. En las voces interesa si hablan en segunda o tercera persona, comentan, dialogan, amenazan o dan órdenes; cuánta autoridad se les atribuye; si la persona reconoce al hablante; y cómo responde. Una voz de mandato no equivale automáticamente a obediencia. El riesgo aumenta según contenido, convicción, vínculo con la voz, historia de cumplimiento, intoxicación, impulsividad, acceso a medios y alternativas de control.

Las experiencias visuales simples —destellos, figuras geométricas— y complejas —personas o escenas— tienen diferenciales amplios. Un inicio agudo con fluctuación e inatención sugiere delirium; fenómenos estereotipados pueden orientar a epilepsia o migraña; imágenes complejas con deterioro visual y crítica relativamente conservada hacen considerar síndrome de Charles Bonnet. Fármacos, abstinencia, intoxicaciones y enfermedades neurodegenerativas también pueden producirlas. Ninguna modalidad es etiológicamente exclusiva.

Las alucinaciones táctiles o formicación requieren preguntar por estimulantes, abstinencia de alcohol y causas médicas. Las experiencias olfatorias o gustativas nuevas, breves y estereotipadas justifican considerar etiología neurológica. Los fenómenos hipnagógicos al dormirse e hipnopómpicos al despertar pueden ocurrir sin trastorno mental; se vuelven clínicamente relevantes por frecuencia, malestar o asociación con otros síntomas.

Despersonalización, desrealización y reexperimentación

La despersonalización es una vivencia de extrañeza o distanciamiento respecto del propio cuerpo, mente o acciones. La desrealización corresponde a sensación de irrealidad o extrañeza del entorno. Habitualmente se conserva la prueba de realidad: la persona siente que el mundo “parece falso”, pero sabe que esa vivencia no demuestra que haya sido reemplazado. Pueden presentarse en pánico, trauma, depresión, privación de sueño, epilepsia, sustancias o trastornos disociativos.

Un flashback traumático puede incluir gran vividez sensorial y sensación de presente, pero se explora su relación con un acontecimiento, desencadenantes, intrusión y recuperación posterior. No debe clasificarse automáticamente como alucinación psicótica. Si la persona construye una explicación fija y externa para la experiencia, esa interpretación se examina por separado como posible contenido delirante.

Examen cognitivo breve junto a la cama

La cognición se evalúa durante toda la entrevista. Nivel de alerta, distractibilidad, comprensión y consistencia de respuestas son datos, no mero “ruido”. En un cambio agudo, la atención es prioritaria: mantener el foco, seleccionar estímulos y manipular información. Se puede observar mediante conversación, repetición de dígitos, días o meses hacia atrás u otra tarea ajustada a escolaridad. Un fracaso puede deberse también a sordera, ansiedad, dolor, fatiga, barrera idiomática o baja colaboración; debe interpretarse en contexto.

La orientación comprende persona, lugar, tiempo y situación. Es menos sensible que la atención para delirium y puede conservarse parcialmente. La memoria incluye registro inmediato, aprendizaje, evocación diferida, reconocimiento y memoria autobiográfica. Una mala evocación con reconocimiento relativamente mejor sugiere un problema distinto de la falla de registro por inatención, pero una prueba breve no localiza por sí sola la causa.

El lenguaje se explora con fluidez espontánea, denominación, comprensión y repetición según el caso. Las funciones ejecutivas incluyen planificación, inhibición, flexibilidad, secuenciación y abstracción; se observan en tareas y conducta real. Las habilidades visuoespaciales pueden examinarse con copia o reloj cuando visión, motricidad y escolaridad lo permiten.

Siempre se compara con el nivel basal y la función cotidiana: manejo de dinero y medicamentos, desplazamiento, cocina, trabajo y actividades instrumentales. Un rendimiento bajo no equivale a demencia, y un rendimiento normal no excluye un deterioro leve, focal o altamente compensado.

MMSE, MoCA y otros instrumentos

El Mini-Mental State Examination (MMSE) y la Montreal Cognitive Assessment (MoCA) son instrumentos de tamizaje, no diagnósticos etiológicos. El MMSE tiene amplia tradición, pero menor exigencia ejecutiva y sensibilidad limitada para deterioro leve. La MoCA examina más dominios y suele ser más sensible, aunque también está influida por educación, idioma y contexto.

Se debe utilizar una versión validada y autorizada, respetar sus condiciones de uso y entrenamiento, y registrar versión, puntaje, ajustes aplicados y factores que comprometen validez. No corresponde modificar ítems de manera improvisada y luego interpretar el punto de corte original. En la política oficial de MoCA vigente desde diciembre de 2025, la certificación es opcional cuando un profesional usa sólo el puntaje total para tamizaje, triaje o derivación, pero sigue siendo exigida para interpretar tareas, subpuntajes o perfiles por dominio; estas condiciones pueden cambiar y deben comprobarse antes de usar el instrumento. Ningún resultado reemplaza la historia funcional, el informante, el examen clínico ni el estudio etiológico. En cuadros agudos, un instrumento específico como 4AT —o CAM-ICU/ICDSC en cuidados críticos— puede ser más pertinente que una prueba cognitiva global y debe aplicarlo personal competente.

Insight, juicio y capacidad: no son sinónimos

El insight puede descomponerse en reconocimiento de que algo cambió, atribución de ese cambio a un problema, reconocimiento de necesidad de ayuda y comprensión de consecuencias. Puede existir insight sobre las voces y no sobre una creencia delirante, o variar con el tiempo. Discrepar de un diagnóstico, preferir otro tratamiento o desconfiar por experiencias previas no demuestra falta de insight.

El juicio clínico alude a la capacidad de anticipar consecuencias y elegir conductas adaptativas en situaciones reales. Las preguntas hipotéticas clásicas aportan poco si se contradicen con la conducta cotidiana. Conviene describir decisiones recientes, autocuidado, uso de recursos y respuesta ante riesgos.

La capacidad para decidir se refiere a una decisión específica, en un momento concreto. Habitualmente se examina si la persona puede expresar una elección, comprender información relevante, apreciar cómo se aplica a su situación y razonar entre alternativas. No es equivalente a un diagnóstico grave ni al resultado de una prueba cognitiva. La competencia es una determinación jurídica según la jurisdicción. La adherencia, por su parte, depende de acceso, efectos adversos, creencias, alianza y preferencias; no es una prueba de capacidad ni de buen juicio.

Integración del caso

En Marta, el hallazgo central no es “alucinación visual con orientación conservada”, sino un cambio agudo y fluctuante con inatención y conducta nocturna riesgosa en contexto médico. La conducta inicial es evaluar y tratar delirium y sus precipitantes, revisar fármacos y asegurar un ambiente protegido. Si las visiones persistieran tras resolver el estado agudo, el diferencial debería reabrirse.