La clasificación dimensional de los trastornos de personalidad

Objetivos y alcance clínico

La evaluación dimensional de la personalidad organiza preguntas sobre persistencia, funcionamiento, gravedad y forma de expresión de las dificultades. Esta clase compara el modelo de la CIE-11 con el modelo alternativo del DSM-5-TR y desarrolla una secuencia de entrevista, interpretación y registro. El residente deberá distinguir un rasgo prominente de un trastorno, separar el estado agudo del patrón longitudinal y explicar qué información se gana al describir gravedad y dominios.

La palabra dimensional no identifica un único sistema. Puede referirse a medir rasgos continuos, graduar alteración funcional o describir semejanza con una configuración clínica. Además, una dimensión puede transformarse en categorías ordenadas para fines asistenciales y de codificación. Por ello, la oposición entre categorías y dimensiones no debe plantearse como una elección absoluta. La pregunta pertinente es qué representación permite describir el caso de manera reproducible y útil para las decisiones que se necesitan tomar.

Caso docente y revisión de antecedentes

Una mujer de treinta años consulta después de sucesivos cambios de equipo. Su historia contiene diagnósticos de personalidad límite, dependiente, evitativa e histriónica, consignados durante episodios distintos. Refiere dificultades persistentes para sostener relaciones y períodos de aislamiento, pero también ha mantenido empleo con apoyos y describe vínculos estables en algunos contextos. En esta situación hipotética, la acumulación de etiquetas no demuestra que ninguna sea válida ni que todas describan enfermedades independientes.

El primer paso es reconstruir qué observaciones sustentaron cada denominación. Se revisan fechas, condiciones de evaluación, síntomas concurrentes y evolución. Una descripción durante una crisis puede aportar información importante, pero no representa por sí sola el funcionamiento habitual. También interesa conocer qué antecedentes fueron corroborados y cuáles se repitieron sin nueva evaluación. El propósito de la revisión es preservar datos clínicos y comprobar inferencias, no sustituir una lista antigua por terminología nueva sin investigación.

Antes de asignar gravedad se caracteriza la extensión de las dificultades: imagen de sí misma, continuidad de objetivos, comprensión de otras personas, capacidad de reciprocidad y manejo de conflictos. Se exploran períodos de mejor funcionamiento y condiciones que los facilitaron. Las capacidades conservadas forman parte de la valoración; no son excepciones que deban omitirse para producir una descripción coherente con una hipótesis previa. La formulación resultante puede sostener un trastorno, una dificultad de personalidad o una conclusión todavía abierta.

Problemas del modelo categorial tradicional

La coexistencia de categorías, la heterogeneidad dentro de cada tipo y el uso de diagnósticos residuales han impulsado alternativas dimensionales. Bach y First presentan el modelo CIE-11 mediante aplicaciones clínicas que distinguen funcionamiento, gravedad y rasgos; sus casos ilustran el procedimiento, pero no constituyen por sí mismos una demostración comparativa de eficacia (Bach y First, 2018). Esta distinción entre ilustración y validación es necesaria al enseñar cualquier clasificación nueva.

Una persona puede reunir combinaciones diferentes de características dentro de una misma categoría. A la inversa, ciertos fenómenos pueden aparecer en varias categorías. Esa estructura dificulta interpretar una etiqueta como si identificara un mecanismo único. El problema no obliga a desechar la información acumulada sobre tipos tradicionales: exige precisar qué parte de esa información se conserva, cómo se representa y qué aspectos requieren evaluación adicional al cambiar de sistema.

Los modelos dimensionales también generan dificultades. Deben mostrar fiabilidad entre evaluadores, validez de sus constructos y utilidad para decisiones concretas. Una descripción más detallada puede demandar entrenamiento y tiempo sin mejorar necesariamente todos los resultados asistenciales. La evaluación científica debe especificar la comparación: comunicación, predicción, selección de tratamiento o seguimiento. La conveniencia de una representación no puede deducirse solamente de que utilice puntuaciones en lugar de nombres categoriales.

Arquitectura clínica de la CIE-11

Las CDDR de la CIE-11 sitúan la evaluación del trastorno de personalidad en un patrón persistente de alteraciones del funcionamiento de la personalidad, con repercusión clínicamente significativa, considerando desarrollo, contexto y explicaciones alternativas. La clasificación permite graduar el trastorno como leve, moderado o grave y describir dominios de rasgos; incluye también un calificador de patrón límite (OMS, 2024). La aplicación exige consultar los requisitos completos, no inferirlos a partir del nombre de un dominio.

La secuencia comienza por determinar si existe fundamento para hablar de un trastorno de personalidad. Después se estima la gravedad y se agregan calificadores pertinentes. El orden importa: identificar ansiedad, perfeccionismo o impulsividad no establece por sí solo el trastorno. Los rasgos deben interpretarse en relación con persistencia, flexibilidad, contexto y alteración funcional. Una característica intensa puede ser clínicamente relevante sin justificar una categoría de enfermedad.

La dificultad de personalidad es una condición subumbral disponible para describir problemas pertinentes que no alcanzan el nivel de trastorno. No debe presentarse como una cuarta gravedad de enfermedad. Asimismo, cuando la información no permite especificar gravedad, el sistema dispone de opciones de registro que deben utilizarse según sus reglas. La conveniencia de completar la evaluación no autoriza a inventar precisión para evitar una denominación menos específica.

Figura 1. Tres decisiones relacionadas pero diferenciables. Los dominios de rasgos describen la expresión de las dificultades y no sustituyen la comprobación del trastorno.

Qué significa valorar gravedad

La gravedad requiere una evaluación global del funcionamiento del yo y de las relaciones, de las manifestaciones emocionales, cognitivas y conductuales, y de sus consecuencias. Los niveles de la CIE-11 son categorías ordenadas aplicadas a una concepción dimensional; las descripciones orientan un juicio integrado y no deben convertirse en una suma improvisada de ejemplos (Bach et al., 2022). Un nivel no se calcula contando dominios prominentes.

Para fundamentarlo se necesitan datos sobre amplitud, intensidad y persistencia de las dificultades, contextos afectados y capacidades conservadas. Es distinto presentar problemas circunscritos a determinadas relaciones que experimentar alteraciones extensas en múltiples ámbitos. Sin embargo, el número de ámbitos no basta: también importa la profundidad de la alteración y la posibilidad de sostener funciones básicas. El registro debe explicar qué combinación de información sostiene el juicio de gravedad.

La valoración de daño a sí mismo o a otras personas debe realizarse con precisión y en contexto. Una conducta aislada no permite reconstruir por sí sola todo el nivel de funcionamiento de la personalidad. Las necesidades actuales de seguridad exigen evaluación propia, incluso cuando el diagnóstico longitudinal permanece incierto. Tampoco puede inferirse peligrosidad a partir del nombre de un rasgo. Deben describirse conductas, circunstancias, antecedentes pertinentes y medidas asistenciales justificadas.

Dominios de rasgos en la CIE-11

La afectividad negativa, el desapego, la disocialidad, la desinhibición y la anancastia describen patrones de expresión que pueden combinarse. Su utilidad clínica depende de especificar qué manifestaciones se han observado y cómo contribuyen a las dificultades. Los términos no deben usarse como adjetivos globales sobre la persona. Una descripción conductual y contextual permite discutir la evidencia y evita que un nombre sustituya el examen.

La tabla es una orientación para organizar preguntas, no una lista diagnóstica ni un instrumento validado. Por ejemplo, preferir actividades solitarias no demuestra desapego patológico; planificar cuidadosamente no establece anancastia; actuar impulsivamente durante intoxicación no permite afirmar desinhibición persistente. Se necesita caracterizar frecuencia, generalización, temporalidad, flexibilidad y repercusión. Las características deben evaluarse respecto de condiciones y oportunidades reales de la persona.

Las combinaciones son descriptivas, no ecuaciones causales. Si se registran afectividad negativa y desinhibición, todavía debe explicarse qué emociones, decisiones y consecuencias se observan. Dos personas con los mismos dominios pueden diferir en historia, apoyos, capacidades y necesidades terapéuticas. El perfil no reemplaza una formulación individual ni permite deducir un tratamiento único sin considerar evidencia específica y preferencias de la persona.

El patrón límite

El calificador de patrón límite mantiene una conexión con una configuración clínica reconocible y con literatura desarrollada en torno al diagnóstico tradicional. Su inclusión favorece continuidad conceptual y asistencial, pero no restablece todos los tipos previos dentro de la CIE-11. Debe aplicarse conforme a sus requisitos y acompañar la evaluación de personalidad correspondiente. No equivale a un sinónimo de crisis, autolesión o dificultad en la relación con el equipo.

En la evaluación se distingue la configuración longitudinal de las manifestaciones actuales. Una autolesión puede ocurrir en contextos muy diferentes; la inestabilidad afectiva tampoco es exclusiva de una categoría. Conviene explorar secuencia, desencadenantes, duración, relaciones, identidad y funcionamiento entre episodios. Las alternativas relacionadas con trastornos afectivos, trauma, neurodesarrollo o sustancias requieren investigación según los datos, sin asumir que reconocer una de ellas elimina necesariamente todas las demás.

La comunicación con la persona debe explicar qué dificultades se intenta describir, qué evidencia existe y qué aspectos permanecen revisables. El diagnóstico no debe utilizarse para anticipar que sus relatos serán poco fiables o que toda consulta representa el mismo problema. El equipo conserva la obligación de evaluar síntomas nuevos y cambios clínicos. La presencia de una formulación de personalidad no reduce la necesidad de considerar enfermedad médica o trastornos concurrentes.

Modelo alternativo del DSM-5-TR

El DSM-5-TR conserva el modelo categorial de personalidad en su Sección II y el modelo alternativo en la Sección III. Ambos forman parte del manual, con ubicaciones y finalidades diferentes; describir el alternativo como inexistente o no autorizado sería incorrecto. La denominación y el sistema utilizados deben quedar explícitos al comunicar una evaluación (APA, 2022).

En el modelo alternativo, el criterio A se refiere al funcionamiento de la personalidad, organizado en identidad y autodirección, por una parte, y empatía e intimidad, por otra. El criterio B describe rasgos patológicos agrupados en afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo. El modelo conserva seis tipos específicos y permite una descripción especificada por rasgos cuando corresponde; no constituye una sustitución puramente dimensional de toda categoría (Krueger y Hobbs, 2020).

Las palabras utilizadas en el criterio A requieren interpretación clínica cuidadosa. Evaluar empatía no equivale a juzgar bondad; evaluar intimidad no equivale a exigir un tipo particular de relación; evaluar autodirección no permite imponer objetivos que el profesional considera deseables. Es necesario investigar capacidades, reciprocidad, coherencia y dificultades en el contexto de la persona. La traducción de conceptos amplios a observaciones explícitas mejora la posibilidad de discutir el juicio entre evaluadores.

Funcionamiento y rasgos como constructos distintos

La distinción conceptual entre funcionamiento y rasgos pretende separar la magnitud de la alteración de sus formas de expresión. La revisión de Sharp y Wall examina el funcionamiento de personalidad como componente central del modelo alternativo y discute su significado y medición (Sharp y Wall, 2021). Esta separación conceptual no garantiza independencia estadística: distintos instrumentos pueden captar contenido parcialmente compartido y producir puntuaciones correlacionadas.

Para el clínico, la consecuencia es evitar una interpretación redundante. Si la misma conducta se usa para justificar un rasgo, la gravedad y un pronóstico, debe aclararse qué inferencia adicional está realmente sustentada. Repetir el dato bajo tres nombres no genera tres evidencias independientes. También es necesario distinguir la medición de un constructo de las hipótesis sobre su mecanismo: una puntuación elevada no identifica por sí misma una causa psicológica o biológica.

El valor incremental debe definirse respecto de una decisión. Un perfil de rasgos puede añadir información para organizar la entrevista o anticipar dificultades de participación, pero afirmar que mejora resultados terapéuticos requiere estudios de esa consecuencia. Las asociaciones pronósticas no justifican predicciones deterministas sobre una persona. En la práctica, la descripción debe permanecer abierta a cambios y a información que muestre capacidades no reconocidas en la evaluación inicial.

Figura 2. La convergencia general de los modelos no establece equivalencia entre calificadores, dominios, instrumentos o códigos.

Diferencias que impiden una conversión automática

La anancastia es un dominio de la CIE-11, mientras el psicoticismo forma parte del modelo alternativo del DSM. Antagonismo y disocialidad presentan relaciones conceptuales, pero no deben tratarse como palabras intercambiables sin revisar definiciones y medidas. Incluso un nombre compartido puede corresponder a una operacionalización distinta. El traslado de resultados de una escala a otra clasificación requiere evidencia de correspondencia y conocimiento de sus límites.

Una conversión administrativa tampoco puede sustituir la reevaluación clínica. Si el expediente contiene un diagnóstico categorial previo, no es suficiente buscar una tabla y asignar gravedad y rasgos. Deben recuperarse observaciones pertinentes y determinar si los requisitos del sistema de destino se encuentran sustentados. Cuando faltan datos, se conserva el antecedente con su procedencia y se especifica la necesidad de evaluación adicional.

Las diferencias entre modelos no implican que toda información anterior pierda valor. Episodios, relaciones, dificultades funcionales y respuestas a intervenciones siguen siendo relevantes si están documentados. La continuidad clínica depende de mantener esos datos mientras se modifica su organización conceptual. El registro debe permitir distinguir un cambio de lenguaje clasificatorio de una verdadera revisión del diagnóstico o del estado actual.

Entrevista longitudinal y relación entre rasgo y estado

La entrevista reconstruye patrones en distintos períodos, incluidos intervalos de menor sintomatología. Se pregunta por vínculos, proyectos, afrontamiento de conflictos, regulación emocional y decisiones habituales mediante ejemplos. Los términos generales se contrastan con situaciones específicas: qué ocurrió, cómo lo interpretó la persona, qué hizo, qué consecuencias hubo y si existen situaciones en que responde de otra forma.

Depresión, manía, psicosis, dolor, privación de sueño y consumo pueden modificar la presentación. Evaluar durante un estado agudo no está prohibido, pero exige identificar qué información corresponde al episodio y qué evidencia apoya persistencia previa. En ocasiones conviene mantener una formulación provisional y reevaluar cuando cambien las condiciones. Posponer una conclusión no significa suspender el tratamiento de problemas actuales ni omitir necesidades de seguridad.

Los informantes y registros previos pueden aportar corroboración, con autorizaciones y límites apropiados. Su ausencia no imposibilita automáticamente toda evaluación. Se explican las fuentes disponibles y el grado de certeza que permiten. Una historia detallada del paciente sigue siendo evidencia; un informante también puede tener acceso limitado o interpretaciones sesgadas. La calidad depende del contenido y del contexto de cada fuente.

Desarrollo cultura y diagnóstico diferencial

La persistencia debe interpretarse en una trayectoria del desarrollo. La adolescencia incluye cambios importantes, pero también puede presentar patrones clínicamente significativos que requieren evaluación. No corresponde concluir que toda dificultad es transitoria por la edad ni aplicar normas adultas sin adaptación. Se revisan requisitos del sistema, estabilidad, contextos y repercusión, evitando presentar el diagnóstico como una identidad inmutable.

Los estilos relacionales y las expectativas de autonomía varían entre entornos. La dependencia económica, la convivencia familiar o una forma de expresión emocional no establecen por sí mismas alteración de personalidad. Deben examinarse capacidades y dificultades en condiciones concretas. El diagnóstico no puede basarse únicamente en desacuerdo con valores, religión, identidad o decisiones de vida que no cumplen las expectativas del profesional.

En el diferencial se investigan trastornos del neurodesarrollo, condiciones afectivas, trauma, consumo y enfermedades médicas cuando los datos lo justifican. El objetivo no es encontrar una única explicación para todas las conductas. Pueden coexistir procesos con temporalidades distintas. La formulación debe indicar qué manifestaciones atribuye a cada hipótesis y qué evidencia permitiría revisar esa distribución, especialmente cuando el curso no coincide con lo esperado.

Instrumentos y evaluación entre profesionales

Las entrevistas estructuradas y escalas pueden ordenar la obtención de datos, pero deben seleccionarse según el modelo, propósito, idioma y población para los que exista evidencia. Una puntuación no permite saltar los requisitos generales de diagnóstico. También debe distinguirse un autoinforme de una valoración clínica: cada modalidad aporta información con fortalezas y limitaciones diferentes, y ninguna constituye automáticamente una referencia infalible.

Cuando dos profesionales discrepan sobre gravedad, conviene comparar observaciones antes de discutir etiquetas. Pueden haber evaluado períodos diferentes, atribuido distinto significado a un apoyo o usado criterios distintos para considerar una capacidad preservada. Una discusión estructurada identifica qué datos faltan y qué definiciones se están aplicando. La concordancia conseguida por presión jerárquica no equivale a una mejora de fiabilidad basada en evidencia compartida.

El seguimiento utiliza medidas comparables y ejemplos funcionales relevantes. No todos los cambios ocurren al mismo ritmo: pueden mejorar conductas de crisis y persistir dificultades interpersonales, o aumentar participación con apoyos mientras ciertos rasgos continúan. Esa evolución no es necesariamente contradictoria. Es preferible registrar dominios y períodos de cambio antes que declarar mejoría o fracaso global a partir de una impresión única.

Figura 3. La evaluación integra fuentes y temporalidades. Ninguna observación aislada permite inferir todo el patrón de personalidad.

Formulación y planificación clínica

Un registro útil explicita sistema, fundamento del trastorno, gravedad cuando puede determinarse y rasgos pertinentes. A continuación describe necesidades actuales, capacidades conservadas y problemas concurrentes. Si se utiliza un calificador, debe poder localizarse la evidencia correspondiente. El texto debe distinguir una conclusión establecida de una hipótesis y evitar expresiones valorativas como «difícil», «manipuladora» o «sin motivación» que no describen fenómenos verificables.

La traducción a objetivos puede centrarse en conductas y funciones concretas: reconocer secuencias de crisis, mejorar continuidad de atención, ampliar estrategias frente a conflictos o recuperar actividades. Esos objetivos se acuerdan con la persona y se relacionan con intervenciones cuya indicación debe evaluarse específicamente. El perfil dimensional organiza información para planificar; no constituye un algoritmo validado que asigne automáticamente una psicoterapia o un medicamento a cada dominio.

En el caso inicial, todavía se necesita una reconstrucción suficiente antes de reemplazar las cuatro etiquetas. La nueva evaluación podría mostrar una alteración persistente con determinados dominios, pero también diferencias entre períodos y condiciones concurrentes antes omitidas. El equipo debe comunicar qué cambia y por qué. Si una conclusión previa no se sostiene, se corrige su estado documental sin borrar hechos clínicos relevantes ni confundir rectificación con remisión.

Ejercicio comparativo de formulación

Dos pacientes hipotéticos presentan rigidez y preocupación por cometer errores. El primero mantiene relaciones recíprocas y puede modificar sus procedimientos cuando reconoce un costo importante; consulta porque tarda demasiado en completar una tarea laboral reciente. La segunda describe un patrón prolongado de control que interfiere de manera extensa con trabajo, convivencia y decisiones compartidas. Ambos requieren evaluación, pero la presencia del mismo rasgo descriptivo no determina igual diagnóstico ni gravedad. Deben investigarse trayectoria, flexibilidad, consecuencias y otras explicaciones, incluidos síntomas obsesivos cuando sean pertinentes.

En un segundo contraste, dos personas consultan después de una conducta impulsiva. Una refiere un cambio reciente acompañado de menor necesidad de sueño, aumento de actividad y otras manifestaciones por caracterizar. La otra describe dificultades similares desde años antes y en varios ámbitos, con intervalos en que no existían síntomas afectivos destacados. El primer caso exige investigar prioritariamente un estado episódico; el segundo aporta razones para explorar un patrón persistente. Ninguna viñeta permite cerrar el diagnóstico sin requisitos adicionales, pero muestran por qué la temporalidad modifica la interpretación de una conducta idéntica.

Al discutir estos casos, el residente debe presentar primero los hallazgos y luego el nivel de inferencia. Puede describir perfeccionismo, dificultades de adaptación o conducta impulsiva sin afirmar todavía un dominio patológico. Puede reconocer alteración funcional sin haber establecido toda su atribución. Esta graduación de conclusiones permite mantener precisión mientras se completa la historia y evita que una formulación dimensional produzca la misma falsa certeza que pretendía corregir en las etiquetas categoriales.

El ejercicio también permite identificar capacidades relevantes para el plan: aceptar retroalimentación, mantener alguna relación estable, reconocer consecuencias o solicitar ayuda. Su presencia no invalida automáticamente un trastorno, pero modifica la descripción del funcionamiento y los recursos disponibles. La evaluación debe explicar cómo conviven dificultades y capacidades, sin seleccionar solamente la información que respalda el nivel de gravedad preferido por el evaluador.

Autoevaluación razonada

¿Tres dominios prominentes implican mayor gravedad que uno? No necesariamente. La gravedad depende de la alteración global y sus consecuencias; contar dominios no reemplaza esa evaluación. Un perfil amplio y una alteración profunda son aspectos relacionados pero no equivalentes.

¿Una elevación de rasgos en un autoinforme confirma trastorno de personalidad? No. Deben comprobarse funcionamiento, persistencia, repercusión, contexto y explicaciones alternativas. El instrumento contribuye a la evaluación en el marco de su validación y propósito.

¿Puede convertirse un diagnóstico categorial antiguo en una formulación CIE-11 sin entrevistar nuevamente? Solamente si la información disponible sustenta los requisitos pertinentes; el nombre previo por sí solo es insuficiente. Si faltan datos, se conserva como antecedente y se explicita qué debe evaluarse.

¿El modelo alternativo del DSM-5-TR es idéntico al de la CIE-11? No. Comparten interés por funcionamiento y rasgos, pero difieren en arquitectura, dominios y reglas. Debe identificarse el sistema aplicado y evitar combinaciones que parezcan denominaciones oficiales sin serlo.

Referencias seleccionadas

1. Bach B, First MB. Application of the ICD-11 classification of personality disorders. BMC Psychiatry. 2018;18:351. Texto completo y DOI 10.1186/s12888-018-1908-3.

2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. 2024. Publicación oficial.

3. Bach B, Kramer U, Doering S, et al. The ICD-11 classification of personality disorders: a European perspective on challenges and opportunities. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation. 2022;9:12. Texto completo y DOI 10.1186/s40479-022-00182-0.

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5. Krueger RF, Hobbs KA. An overview of the DSM-5 alternative model of personality disorders. Psychopathology. 2020;53(3–4):126–132. Registro y DOI 10.1159/000508538.

6. Sharp C, Wall K. DSM-5 Level of Personality Functioning: Refocusing Personality Disorder on What It Means to Be Human. Annual Review of Clinical Psychology. 2021;17:313–337. Artículo y DOI 10.1146/annurev-clinpsy-081219-105402.