El error diagnóstico y sus formas

Objetivos y alcance

El error diagnóstico puede afectar la explicación de un problema, el momento en que se alcanza o su comunicación. Su análisis exige reconstruir un proceso, no comparar únicamente dos nombres en la historia clínica. Una categoría posterior diferente puede reflejar información nueva, evolución de la presentación o corrección de una falla previa. Distinguir esas posibilidades es fundamental para una auditoría justa y clínicamente útil.

Esta clase desarrolla una clasificación operativa de los errores y un método para examinarlos. El residente deberá diferenciar desacuerdo, incertidumbre, fallo del proceso y daño; reconocer límites de la medición; identificar oportunidades perdidas y proponer mejoras evaluables. Los casos son hipotéticos. El análisis de seguridad no reemplaza los procedimientos institucionales aplicables a comunicación, notificación o responsabilidad profesional.

Dos casos que requieren preguntas diferentes

Un hombre con apatía, aislamiento y enlentecimiento recibe durante meses atención por depresión. Más tarde se diagnostica enfermedad de Parkinson. No puede concluirse, solamente con esa secuencia, que la depresión era inexistente o que el diagnóstico neurológico debió establecerse desde la primera consulta. Hay que reconstruir síntomas, exploración, medicamentos, signos motores y oportunidades concretas de evaluación.

En otro caso, un equipo alcanza una explicación suficientemente sustentada de un episodio depresivo, pero el paciente sale sin comprenderla y sin un plan claro. Aquí el problema no depende necesariamente de una categoría incorrecta. Deben examinarse la comunicación y la continuidad, además de posibles necesidades terapéuticas no atendidas.

Las National Academies incorporan al concepto de error diagnóstico la falta de una explicación exacta y oportuna del problema de salud o la falta de comunicación de esa explicación al paciente National Academies, 2015. Esta definición permite examinar ambos casos, aunque no determina por sí sola si existió negligencia ni qué daño fue causado por cada falla.

Exactitud y oportunidad en psiquiatría

La exactitud no exige que toda presentación tenga desde el inicio una etiología demostrada. Puede ser clínicamente adecuado formular un síndrome, una categoría provisional o un diferencial delimitado cuando la información no permite mayor precisión. El error aparece cuando la explicación o el proceso resultan insuficientes respecto de lo que razonablemente podía establecerse y comunicarse.

La oportunidad depende del contexto. Una alteración aguda que puede comprometer funciones vitales exige un ritmo diferente de evaluación que un patrón longitudinal todavía poco definido. No existe un plazo universal que convierta toda incertidumbre persistente en retraso diagnóstico. Deben considerarse urgencia, información disponible, acceso y consecuencias de esperar.

La ausencia de un patrón biológico definitivo para muchas categorías psiquiátricas complica algunos juicios de exactitud, pero no vuelve imposible evaluar la calidad. Pueden detectarse omisiones relevantes, atribuciones injustificadas, falta de seguimiento de resultados o comunicación insuficiente. También debe admitirse cuando los datos no permiten clasificar un caso con seguridad como error o ausencia de error.

Diagnóstico equivocado

Se habla de diagnóstico equivocado cuando se atribuye una condición que no explica adecuadamente el problema según el referente clínico utilizado. Debe precisarse qué afirmación fue incorrecta: categoría, etiología, estado actual o relación entre condiciones. Un error en una de estas dimensiones no implica que toda la evaluación careciera de valor.

En un ejemplo hipotético, interpretar una confusión fluctuante como una exacerbación de una psicosis crónica puede impedir reconocer un delirium. Para auditarlo interesa saber si la alteración de atención y conciencia estaba presente y era accesible a la evaluación, qué exploración se realizó y qué alternativas se consideraron. La etiqueta previa no basta para explicar el fenómeno nuevo.

También puede existir una explicación parcialmente correcta. Un paciente puede tener un trastorno depresivo y una enfermedad neurológica coexistente. Identificar posteriormente la segunda no elimina automáticamente la primera. La auditoría debe analizar qué síntomas quedaron sin explicación y si hubo oportunidades razonables de investigar esa parte del cuadro.

Diagnóstico omitido

La omisión consiste en no reconocer una condición relevante que estaba presente o en no continuar una evaluación indicada para esclarecerla. Puede coexistir con diagnósticos correctos y tratamientos útiles. Por eso, medir únicamente si la categoría principal fue acertada puede ocultar fallas importantes.

La relevancia depende de consecuencias clínicas y contexto. No se pretende que cada consulta identifique cualquier condición posible. La pregunta es si había datos que justificaban considerar una alternativa o comorbilidad y si su omisión modificó riesgo, tratamiento o seguimiento. También puede haber una oportunidad perdida aunque finalmente no se documente daño.

Un ejemplo sería reconocer síntomas psicóticos y no investigar una exposición o retirada de sustancias sugerida por la historia. La auditoría no debe asumir de antemano que esa exposición explica todo el cuadro; debe determinar si la pregunta fue planteada y resuelta de manera proporcionada. La omisión de la evaluación y el diagnóstico causal final son asuntos relacionados, pero distintos.

Diagnóstico tardío

Un diagnóstico tardío exige identificar un momento anterior en que existía una oportunidad razonable de avanzar hacia una explicación adecuada. El intervalo entre inicio de síntomas y diagnóstico no basta para establecer evitabilidad: los síntomas pueden ser inicialmente inespecíficos o aparecer de forma gradual.

Se necesita reconstruir qué podía conocerse en cada contacto, qué decisiones se tomaron y qué barreras intervinieron. Un resultado disponible que no fue revisado representa una situación diferente de una prueba no accesible pese a una solicitud oportuna. Ambas pueden afectar al paciente, pero requieren análisis y soluciones diferentes.

En el caso de Parkinson, sería pertinente establecer cuándo aparecieron signos motores suficientemente informativos, si fueron referidos o examinados y cómo se respondió a ellos. La presencia posterior de esos signos no demuestra que estuvieran presentes al comienzo. Tampoco una consulta inicial razonable justifica ignorar cambios que aparecieron después.

Figura 1. Clasificación docente original. Las formas pueden coexistir y deben examinarse junto con la comunicación y las consecuencias clínicas.

Fallas de comunicación

Una explicación registrada puede no haber sido comunicada, comprendida o integrada en un plan. La mera presencia del diagnóstico en un portal no demuestra que el paciente haya entendido su significado. Debe evaluarse qué información recibió, en qué condiciones y con qué posibilidad de preguntar.

La comunicación diagnóstica incluye el grado de certeza, alternativas relevantes y próximos pasos. Si la formulación es provisional, comunicarla como definitiva puede producir una falsa impresión de conocimiento. Si existe incertidumbre importante, ocultarla puede dificultar decisiones compartidas y seguimiento apropiado.

No toda falla de tratamiento o seguimiento es, por definición, un error diagnóstico. Puede tratarse de otra falla asistencial. Sin embargo, cuando impide completar, actualizar o comunicar la explicación del problema, forma parte del proceso que interesa a la seguridad diagnóstica. La auditoría debe especificar esa relación en lugar de agrupar todos los eventos adversos bajo una sola denominación.

Falso positivo y sobrediagnóstico

Un falso positivo atribuye una condición ausente según el referente utilizado. El sobrediagnóstico, en sentido epidemiológico restringido, se refiere a identificar una condición que no habría producido síntomas o muerte durante la vida de la persona. Son problemas diferentes, aunque ambos puedan favorecer intervenciones innecesarias Moynihan et al., 2012.

En debates sobre psiquiatría, sobrediagnóstico también se utiliza para expansión de umbrales, medicalización o clasificación de dificultades leves como enfermedad. Esa amplitud terminológica exige definir el uso antes de presentar resultados. No debe suponerse que una estimación basada en un significado mide automáticamente los demás.

Clasificar como trastorno una reacción que no reúne los requisitos de la categoría puede constituir un diagnóstico incorrecto. Identificar una condición que sí cumple una definición amplia plantea otra pregunta: si esa definición distingue de manera útil y proporcionada a quienes pueden beneficiarse de atención. La discusión conceptual y la validación empírica deben mantenerse explícitas.

La existencia de daño asociado a una etiqueta no demuestra por sí sola que el diagnóstico sea falso. Un diagnóstico válido puede comunicarse mal o conducir a decisiones inadecuadas. A la inversa, una categoría incorrecta puede no producir un daño observable inmediato. Exactitud y consecuencias deben evaluarse por separado antes de analizar su relación.

Desacuerdo e incertidumbre razonable

Dos evaluadores pueden discrepar porque observaron momentos distintos, accedieron a fuentes diferentes o interpretaron de manera diferente datos ambiguos. El desacuerdo es una señal para revisar la evidencia, no una prueba automática de error de uno de ellos. También puede revelar límites de los criterios o de su aplicación.

Para comparar juicios debe especificarse la pregunta y el momento. Una formulación sindromática de urgencia y un diagnóstico longitudinal posterior no necesariamente compiten. Pueden corresponder a niveles de resolución apropiados para situaciones distintas. El problema surge si la primera se presenta como definitiva sin fundamento o si no se revisa cuando aparecen datos relevantes.

La incertidumbre razonable requiere un plan. No equivale a dejar una pregunta indefinidamente sin responsable, ni a mantener cualquier hipótesis con igual peso. Debe registrarse qué se sabe, qué falta y cómo se decidirá si es necesario continuar la evaluación. Ese plan permite distinguir espera clínica deliberada de pérdida de seguimiento.

Error, daño y evitabilidad

Un error puede detectarse antes de causar daño, y un desenlace adverso puede ocurrir pese a un proceso diagnóstico razonable. Además, una falla puede contribuir al daño junto con la gravedad de la enfermedad y otras condiciones. La revisión debe evitar una equivalencia automática entre mal resultado y mala decisión.

La evitabilidad es un juicio contrafactual: compara lo ocurrido con una alternativa razonable. Debe considerar recursos, conocimientos y condiciones de entonces, sin utilizar el resultado final como si hubiera sido conocido desde el inicio. Puede haber grados de certeza diferentes para identificar una omisión y para atribuirle una consecuencia específica.

Reconstruir el proceso sin sesgo retrospectivo

Una auditoría útil organiza una línea temporal con información disponible en cada momento. Conviene separar los datos contemporáneos de aquellos conocidos posteriormente y formular la pregunta que enfrentaba el equipo. Solo después se compara el proceso con alternativas factibles y pertinentes.

En una reunión docente puede presentarse primero la información del contacto inicial y solicitar un diferencial y un plan antes de revelar la evolución. Esto no elimina todos los sesgos, pero hace visible cuánto cambia la interpretación al conocer el desenlace. La actividad debe preservar confidencialidad y centrarse en decisiones, no en identificar responsables para una exposición pública.

La ausencia de una anotación no demuestra de manera absoluta que una acción no se realizó. Aun así, un registro insuficiente puede impedir continuidad y auditoría. Deben buscarse otras fuentes cuando sea pertinente y explicitar la incertidumbre residual. Tampoco una anotación de que se consideró una hipótesis demuestra que se evaluó adecuadamente.

Figura 2. Reconstrucción original por momentos. Los datos posteriores sirven para comprender la evolución, pero no deben atribuirse retrospectivamente al conocimiento inicial.

Factores cognitivos y del sistema

Los errores pueden involucrar obtención de información, interpretación, pruebas, derivación y seguimiento. Un mismo caso puede combinar factores cognitivos y organizacionales. En una serie seleccionada de cien errores de medicina interna, Graber y colaboradores identificaron múltiples factores por caso y superposición entre componentes del sistema y del razonamiento Graber et al., 2005.

Ese estudio no estima la proporción de consultas psiquiátricas con error ni permite atribuir un porcentaje universal de fallas a una causa única. Su aporte es mostrar que una clasificación exclusivamente individual puede omitir contribuciones relevantes. Los resultados dependen de la selección de casos y de cómo se revisaron.

En una situación hipotética, un clínico puede anclarse en una etiqueta previa mientras el sistema oculta notas recientes y no ofrece un mecanismo claro para recuperar resultados pendientes. La mejora debe considerar ambos componentes. Enseñar a ampliar el diferencial puede ser útil, pero no resolverá por sí solo una bandeja de resultados sin responsable.

Qué muestran y qué no muestran los reportes

Schiff y colaboradores analizaron 583 errores comunicados por médicos y clasificaron fallas en distintas etapas, incluidas pruebas, evaluación clínica, historia y exploración Schiff et al., 2009. Estos reportes permiten reconocer patrones y generar oportunidades de mejora. No constituyen una muestra representativa de todas las consultas ni un denominador para calcular incidencia.

La notificación voluntaria tiende a captar ciertos eventos y omitir otros. Un aumento de reportes puede indicar más fallas, mayor reconocimiento o una cultura que facilita informar. Por eso no debe interpretarse automáticamente como deterioro de la atención. Se necesitan definiciones, fuentes y denominadores comparables.

También los registros administrativos presentan límites. Un cambio de código puede reflejar evolución, facturación o corrección, y no identifica por sí mismo error. Usarlo como señal para revisar casos es diferente de tratarlo como una confirmación. La distinción entre detección de señales y adjudicación clínica es esencial para medir con rigor.

Medición estructurada

El marco Safer Dx considera estructuras, procesos distribuidos y resultados, reconociendo que el diagnóstico continúa más allá de una visita Singh y Sittig, 2015. Su utilidad conceptual es orientar qué partes del sistema deben observarse, sin reducir la medición al desempeño de un profesional aislado.

Una evaluación local debe definir población, período, fuentes, criterios y método de revisión. Si se seleccionan reconsultas precoces o ingresos inesperados, se obtiene un grupo enriquecido en posibles problemas, no una tasa directa de error en toda la población. Los casos seleccionados necesitan revisión clínica para determinar su significado.

Measure Dx propone estrategias para identificar eventos, revisar casos y transformar hallazgos en aprendizaje organizacional AHRQ, 2022. La implementación exige recursos y entrenamiento de revisores. La existencia de una herramienta no elimina desacuerdos; deben registrarse y resolverse mediante un procedimiento previamente definido.

Un indicador útil podría ser la proporción de resultados clínicamente relevantes que recibieron revisión y una acción documentada dentro del plazo establecido por el servicio. Ese indicador mide un proceso específico. No debe presentarse como una medida completa de exactitud diagnóstica, y necesita complementarse con consecuencias y posibles cargas añadidas.

Del hallazgo a una intervención verificable

Una recomendación como «prestar más atención» no identifica qué cambiar ni cómo comprobarlo. La mejora debe vincular una falla concreta con una acción factible: aclarar responsabilidad de resultados, facilitar acceso a antecedentes, definir criterios de reevaluación o introducir una comparación explícita de hipótesis en situaciones seleccionadas.

Antes de implementar se establece qué resultado se espera y qué efectos no deseados deben vigilarse. Solicitar más pruebas indiscriminadamente puede aumentar hallazgos incidentales, demoras y costos. Una intervención de seguridad debe evaluarse por su capacidad de mejorar decisiones y resultados, no solo por incrementar actividad.

Figura 3. Ciclo original de aprendizaje. Una señal requiere revisión; una recomendación requiere implementación y evaluación de sus consecuencias.

La revisión posterior debe comprobar si el cambio realmente llegó a la práctica. Una nueva política escrita puede no modificar la distribución de tareas ni el acceso a información. Cuando no funciona, es necesario examinar la implementación y el mecanismo supuesto antes de concluir que el problema es inevitable.

Aplicación integrada a los casos

En el primer caso se construye una cronología que diferencie apatía, tristeza, anhedonia, enlentecimiento y signos motores. Se revisan medicamentos y explicaciones coexistentes. El análisis puede identificar una oportunidad perdida en un contacto posterior aunque la evaluación inicial fuera razonable. También puede concluir que los datos disponibles no permiten demostrar una demora evitable.

En el segundo se examina qué entendió el paciente, qué información recibió y quién asumió el seguimiento. Si la explicación estaba sustentada pero nunca se comunicó, la corrección requiere reparar ese proceso. Añadir una etiqueta más detallada al registro no resolvería la falla principal.

Ambos casos muestran por qué una auditoría debe producir conclusiones diferenciadas. Puede haber certeza sobre una falla de comunicación y menor certeza sobre su efecto clínico. Puede existir daño sin una oportunidad anterior identificable. El informe debe conservar esas diferencias y señalar qué cambios se justifican pese a la incertidumbre restante.

Frecuencia de etiquetas y frecuencia de enfermedad

Un aumento de diagnósticos en un servicio no demuestra automáticamente mayor incidencia de una enfermedad ni una epidemia de errores. Puede reflejar cambios en demanda, acceso, derivación, composición de pacientes, criterios o codificación. Antes de explicar la tendencia deben definirse la población y la unidad de análisis: personas, episodios, consultas y registros no son equivalentes.

Por ejemplo, si un programa comienza a recibir pacientes derivados por sospecha de TDAH, la proporción de esa etiqueta puede aumentar sin que cambie la frecuencia poblacional. Si además se cuenta cada consulta como un caso, las personas con controles más frecuentes tendrán mayor peso. Un análisis que omita esos cambios puede confundir reorganización asistencial con aumento de enfermedad.

La hipótesis de mejor reconocimiento requiere evidencia sobre casos antes omitidos y calidad de la evaluación actual. La hipótesis de exceso diagnóstico requiere examinar criterios, referentes y consecuencias. Ninguna se demuestra solamente por observar crecimiento. Puede incluso mejorar la detección en un grupo mientras persisten omisiones o atribuciones incorrectas en otro.

Una ficha de revisión aplicada

Una ficha breve puede comenzar con el problema evaluado y la fecha del contacto relevante. Después registra la información accesible, la explicación utilizada, las alternativas pertinentes y la acción realizada. En una sección separada se consigna la evolución posterior. Esta estructura permite comparar momentos sin mezclar el conocimiento inicial con el final.

Para el caso neurológico, la ficha podría preguntar si el enlentecimiento se exploró como síntoma subjetivo, hallazgo motor o ambos. También podría registrar si existían signos focales, cambios de marcha o exposición a medicamentos que justificaban ampliar la evaluación. Son preguntas de auditoría, no afirmaciones de que esos hallazgos estuvieran presentes en el caso descrito.

Si no hay documentación suficiente, la conclusión puede ser «no evaluable con la información disponible» para una dimensión específica. Esa categoría evita forzar una dicotomía artificial, pero no debe utilizarse para eludir toda revisión. Puede coexistir con una falla documental demostrable y con acciones dirigidas a mejorar la continuidad futura.

Aprendizaje clínico sin atribuciones simplistas

La revisión de un error no exige que todas sus causas sean completamente conocidas antes de actuar. Si se identifica una vulnerabilidad concreta y corregible, puede intervenirse mientras se continúa el análisis. Debe evitarse, sin embargo, presentar como demostrada una explicación psicológica del profesional basada únicamente en el resultado, por ejemplo atribuir anclaje porque el diagnóstico fue incorrecto.

También es necesario distinguir formación insuficiente de barreras para aplicar conocimientos disponibles. Un equipo puede reconocer qué evaluación necesita pero carecer de acceso oportuno a ella. En ese caso, repetir una clase no resuelve el mecanismo principal. La propuesta debe responder a la falla identificada y contemplar qué hacer mientras persiste la limitación.

Finalmente, el paciente puede aportar información sobre momentos en que intentó comunicar cambios, dificultades para obtener atención y explicaciones recibidas. Incorporar esa perspectiva amplía el registro del proceso. Su relato se integra con otras fuentes y se examina con el mismo cuidado que cualquier evidencia clínica, sin descartarlo por no coincidir con la versión documental ni asumir que resuelve por sí solo toda atribución causal.

Autoevaluación razonada

¿Todo cambio diagnóstico demuestra un error previo? No. Puede reflejar evolución, información nueva o un nivel diferente de precisión. Debe reconstruirse qué era razonable conocer y hacer en el momento anterior.

¿Un desenlace adverso confirma que la decisión fue incorrecta? No por sí solo. La evaluación distingue calidad del proceso, daño, contribución causal y evitabilidad. Una decisión razonable puede preceder a un mal resultado.

¿Los reportes voluntarios permiten calcular incidencia? Generalmente no sin un diseño y denominador adecuados. Son valiosos para detectar patrones y seleccionar casos, pero su frecuencia depende también de reconocimiento y disposición a informar.

¿Cómo se demuestra que una auditoría produjo una mejora? Mediante una acción concreta, implementación comprobada e indicadores pertinentes. El número de reuniones o recomendaciones no demuestra por sí mismo una reducción de fallas o daños.

Referencias seleccionadas

1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. 2015. Texto oficial. doi:10.17226/21794.
2. Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ. 2012;344:e3502. doi:10.1136/bmj.e3502.
3. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Archives of Internal Medicine. 2005;165:1493–1499. doi:10.1001/archinte.165.13.1493.
4. Schiff GD, Hasan O, Kim S, et al. Diagnostic error in medicine: analysis of 583 physician-reported errors. Archives of Internal Medicine. 2009;169:1881–1887. doi:10.1001/archinternmed.2009.333.
5. Singh H, Sittig DF. Advancing the science of measurement of diagnostic errors in healthcare: the Safer Dx framework. BMJ Quality & Safety. 2015;24:103–110. doi:10.1136/bmjqs-2014-003675.
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