Diagnóstico y formulación de caso

Idea central

Dos pacientes cumplen los requisitos del trastorno depresivo mayor. Uno cursa un primer episodio tras un duelo, conserva apoyo familiar y teme depender de medicamentos. La otra lleva cuatro episodios, trauma temprano, dolor crónico, consumo de alcohol y un plan suicida. La categoría compartida no produce el mismo entendimiento ni justifica el mismo plan.

Qué responde el diagnóstico

El diagnóstico pregunta a qué patrón clínico reconocible se parece este cuadro y qué requisitos satisface. Permite comunicar, acceder a estimaciones grupales, seleccionar tratamientos con respaldo y organizar el conocimiento acumulado.

Su fortaleza es la compresión, y ese es también su límite: omite deliberadamente los detalles individuales con el fin de agrupar. Dos personas pueden compartir categoría y diferir en causa, significado, curso, funcionamiento, recursos y preferencias.

Qué responde la formulación

La formulación pregunta por qué esta persona presenta estos problemas, de esta manera, en este momento, y qué mantiene el cuadro o podría modificarlo. Integra en un modelo de trabajo evidencia biológica, psicológica, relacional, social, cultural y evolutiva.

Una formulación de calidad selecciona los problemas prioritarios, organiza temporalidad y mecanismos, distingue con claridad los hechos de las inferencias, incorpora fortalezas y metas, genera predicciones comprobables y orienta tanto la intervención como su revisión posterior. No necesita afirmar una causa total, empresa que rara vez tiene sentido. Necesita ser lo bastante específica para cambiar decisiones.

No compiten entre sí

El diagnóstico sin formulación se vuelve genérico y produce tratamientos de catálogo. La formulación sin diagnóstico pierde la evidencia acumulada, el lenguaje compartido y las obligaciones de descarte que la categoría impone. La práctica madura emplea ambos en el nivel que a cada uno corresponde.

Tampoco toda intervención requiere una formulación extensa. En urgencia puede bastar una representación breve del síndrome, el riesgo, los precipitantes y los soportes disponibles. Los casos crónicos, recurrentes o sin respuesta al tratamiento exigen, en cambio, mayor profundidad.

Formulación no es resumen

Un resumen enumera antecedentes; la formulación propone relaciones. Escribir «padres separados, bullying, cannabis, desempleo y depresión» no explica absolutamente nada, aunque todos los datos sean verdaderos. Una formulación plantearía, por ejemplo, que el rechazo interpersonal activa expectativas de abandono, aumenta la rumiación y el insomnio, favorece el cannabis como estrategia de regulación y deteriora el desempeño, generando nuevas pérdidas que reinician el ciclo.

La diferencia está en las conexiones y en la posibilidad de someterlas a prueba.

Formulación no es teoría aplicada

El modelo debe estar anclado en datos y expresar grados de certeza. Los conceptos psicodinámicos, cognitivos, sistémicos o neurobiológicos aportan cuando aclaran mecanismos y predicen algo; no deben imponerse como lenguaje ornamental ni convertir cada historia en confirmación de la teoría preferida del formulador. Una regla útil consiste en preguntarse qué observaríamos si esta formulación fuera correcta y qué intervención tendría sentido en ese caso.

Los mismos datos admiten, por lo demás, más de una formulación razonable. Esta subdeterminación obliga a comparar modelos por coherencia, parsimonia, cobertura de los datos discordantes, plausibilidad y utilidad para generar pruebas o intervenciones. La formulación más elegante no es necesariamente la mejor: debe sobrevivir a la evidencia nueva y a la perspectiva del paciente.

Formulación colaborativa

El paciente puede aceptar el diagnóstico y no compartir la explicación causal, o bien al revés. Construir una formulación compartida permite incorporar significados y metas que de otro modo quedarían fuera. Colaborativa no significa aceptar toda atribución como verdadera; significa hacer explícitas las convergencias y las discrepancias.

Las formulaciones cambian con la información nueva y con la respuesta al tratamiento. Deben fecharse y revisarse, como cualquier hipótesis.

Aplicado al caso, ambos pacientes pueden recibir la misma categoría. En el primero la formulación prioriza la pérdida, el duelo, la preferencia terapéutica y el buen soporte. En la segunda, la recurrencia, el dolor, el alcohol, el trauma y el riesgo. La evidencia poblacional informa las opciones; la formulación organiza la secuencia y la intensidad.

La lista de errores es conocida: usar el diagnóstico como explicación causal completa, llamar formulación a una lista biopsicosocial, oponer una formulación «humana» a un diagnóstico «reduccionista», aplicar una teoría favorita a todos los casos, excluir las fortalezas, las metas y la perspectiva del paciente, y escribir formulaciones que nunca vuelven a revisarse.

Autoevaluación

1. ¿Cuál es el problema conceptual o clínico central de «Diagnóstico y formulación de caso»?
2. ¿Qué inferencia indebida debe evitarse al aplicar este tema a un caso real?
3. ¿Qué dato adicional o qué condición obligaría a revisar la conclusión inicial?

Referencias seleccionadas

• Eells TD, ed. Handbook of Psychotherapy Case Formulation. 2.ª ed. Guilford Press; 2007.
• Macneil CA, Hasty MK, Conus P, Berk M, Scott J. Is diagnosis enough to guide interventions in mental health? Using case formulation in clinical practice. BMC Medicine. 2012;10:111.
• McHugh PR, Slavney PR. The Perspectives of Psychiatry. 2.ª ed. Johns Hopkins University Press; 1998.
• Winters NC, Hanson G, Stoyanova V. The case formulation in child and adolescent psychiatry. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2007;16:111–132.