De la entrevista a la representación del problema clínico

Objetivos y alcance clínico

La representación del problema clínico es una síntesis que organiza los hallazgos pertinentes para orientar hipótesis y decisiones. Esta clase desarrolla cómo construirla a partir de la entrevista, cómo utilizar calificadores semánticos y cómo actualizarla cuando cambia la información. El residente deberá distinguir descripción, abstracción e inferencia diagnóstica, conservar incertidumbres relevantes y comunicar una pregunta clínica que pueda investigarse.

Una representación breve no reemplaza la historia, el examen mental ni la formulación integral. Selecciona información para una finalidad concreta. Su calidad depende de que esa selección mantenga relaciones temporales, contexto y datos discriminantes sin introducir conclusiones no comprobadas. Una frase técnicamente sofisticada puede ser inadecuada si omite el dato que más modifica el diagnóstico diferencial; una descripción sencilla puede ser suficiente si organiza correctamente el problema y sus límites.

Caso docente y datos disponibles

Un hombre de veintinueve años consulta acompañado por su hermana. Durante tres semanas ha dormido menos, aumentado sus compras y dedicado gran parte del día a proyectos que considera excepcionalmente importantes. Recibió recientemente un antidepresivo y refiere consumo de cannabis. La hermana describe un cambio respecto de su conducta habitual. En esta situación hipotética, todavía deben precisarse dosis, frecuencia de consumo, secuencia temporal, ánimo, energía, repercusión y antecedentes de episodios previos.

Una presentación inicial como «paciente bipolar descompensado por drogas» contiene varias inferencias que los datos disponibles no permiten sostener. Supone un diagnóstico longitudinal, atribuye una causa y utiliza un término amplio para exposiciones distintas. Otra presentación, limitada a enumerar compras, horarios y nombres de medicamentos, podría conservar detalles sin mostrar qué problema deben explicar. La tarea consiste en construir una síntesis intermedia que organice la evaluación sin resolverla anticipadamente.

Una primera versión defendible sería: «Adulto joven con cambio de tres semanas en sueño, actividad y gasto, con repercusión por precisar y exposición concurrente a un antidepresivo y cannabis; antecedentes afectivos todavía no corroborados». La frase no establece manía ni atribución farmacológica. Identifica dimensiones que requieren entrevista dirigida. Su precisión aumentará cuando se conozca si hay disminución de necesidad de sueño, un síndrome afectivo definido y una relación temporal suficientemente documentada.

Función de la representación

La representación permite relacionar información individual con conocimiento clínico organizado. La literatura sobre guiones de enfermedad describe cómo las configuraciones de datos pueden activar estructuras de conocimiento relevantes para una condición (Schmidt y Rikers, 2007). La síntesis es útil cuando facilita esa relación sin confundir semejanza con confirmación. Debe permitir generar y contrastar hipótesis, no solamente reconocer una etiqueta familiar.

También cumple una función comunicativa. Otro profesional necesita comprender qué cambió, en qué período y por qué se considera clínicamente importante. La información debe ser suficiente para valorar prioridades y decidir si necesita revisar la entrevista completa. Si la síntesis oculta que un dato proviene de una fuente indirecta o que un requisito no fue evaluado, puede transmitir una certeza mayor que la disponible.

La finalidad determina el nivel de detalle. En urgencias puede ser prioritario comunicar un cambio agudo y necesidades de seguridad; en una consulta longitudinal, la relación entre episodios y funcionamiento basal; en una interconsulta, la pregunta que el equipo solicitante no ha resuelto. No existe una frase única que sirva de manera idéntica para todas esas situaciones. Es posible mantener una representación principal y agregar problemas concurrentes cuando sus decisiones requieran atención diferenciada.

Descripción abstracción e inferencia

La descripción conserva lo referido u observado: «duerme tres horas», «realizó compras que superan sus ingresos» o «interrumpe repetidamente la entrevista». La abstracción agrupa datos bajo conceptos clínicos, como reducción del sueño, cambio de actividad o desinhibición conductual. La inferencia relaciona esos conceptos con síndromes, categorías o causas. Cada transición requiere justificar que el término elegido representa los datos sin agregar propiedades no evaluadas.

En el caso docente, dormir pocas horas no equivale automáticamente a menor necesidad de sueño. La persona puede desear dormir y sentirse agotada, o dormir menos sin experimentar cansancio de manera congruente con otros cambios. Se exploran energía, somnolencia, oportunidades de descanso y percepción del sueño. La abstracción correcta depende de esa caracterización, no de una sustitución de palabras cotidianas por vocabulario técnico.

La misma precaución se aplica a expresiones como «paranoia», «obsesión», «disociación» o «manía». Pueden tener significados cotidianos distintos de su uso psicopatológico. Es necesario solicitar ejemplos y examinar forma, convicción, control, contexto y repercusión según el fenómeno. Si la caracterización sigue incompleta, la representación puede conservar una descripción más cercana al relato en lugar de imponer una categoría fenomenológica prematura.

Figura 1. Cada nivel añade organización e inferencia. Debe ser posible volver desde el concepto a los ejemplos que lo sustentan.

Calificadores semánticos

Los calificadores semánticos expresan propiedades que facilitan comparar problemas: agudo o crónico, episódico o persistente, fluctuante o estable, focal o generalizado. La tradición de investigación desarrollada por Bordage examina su relación con la organización del conocimiento diagnóstico (Bordage, 2007). Su valor no depende de acumular adjetivos, sino de seleccionar propiedades que tengan fundamento y distingan hipótesis pertinentes.

Las oposiciones no deben forzar una dicotomía cuando los datos permiten otra descripción. Un curso puede ser recurrente con síntomas residuales entre episodios; un cambio puede desarrollarse durante semanas sin que exista una fecha exacta; una relación con exposición puede ser posible pero no establecida. La representación debe conservar esas configuraciones. Utilizar una palabra breve que elimina incertidumbre importante empeora la precisión aunque haga más fluida la presentación.

Los términos temporales también requieren contexto. «Agudo» no significa lo mismo para todos los procesos clínicos, por lo que suele ser útil agregar el intervalo observado. «Inicio en cuarenta y ocho horas» aporta una referencia más verificable que «inicio rápido». Cuando la fecha proviene de recuerdo aproximado, se indica. Una precisión aparente basada en memoria imprecisa puede generar relaciones causales artificiales entre eventos que ocurrieron en períodos cercanos.

Qué información seleccionar

La selección considera problema predominante, temporalidad, funcionamiento basal, repercusión, exposiciones relevantes y hallazgos que modifican el diferencial. La edad y otros datos personales se incluyen cuando ayudan a interpretar la presentación o a organizar decisiones. No deben incorporarse como rutina si solo activan estereotipos o no aportan a la pregunta clínica. La pertinencia de un dato depende del caso y de la finalidad de la síntesis.

Un antecedente puede merecer inclusión porque modifica probabilidad, consecuencias o forma de evaluar. Por ejemplo, una limitación sensorial puede afectar la interpretación de un examen cognitivo; un tratamiento reciente puede introducir una hipótesis causal; la ausencia de una fuente longitudinal puede limitar la certeza sobre episodios previos. Es necesario especificar cuál es su función. Un dato importante para el plan social puede mantenerse en un apartado complementario si no modifica la comparación diagnóstica inmediata.

Seleccionar también exige conservar hallazgos que incomodan a la hipótesis principal. Si se omite la fluctuación atencional porque no encaja con la categoría inicialmente considerada, la síntesis se vuelve circular: se eligen datos compatibles y luego se presenta esa compatibilidad como confirmación. La revisión debe preguntar qué información relevante se perdió al abreviar y si su omisión podría cambiar las decisiones de otro lector.

Temporalidad y organización de los eventos

La temporalidad no consiste únicamente en fechar síntomas. Debe mostrar relaciones entre cambios, exposiciones, períodos de recuperación y funcionamiento previo. En el caso docente importa saber si el aumento de actividad precedió al antidepresivo, apareció después o ya estaba presente cuando se indicó el tratamiento. También interesa si el consumo cambió antes del cuadro o como parte de él. Esas secuencias generan hipótesis diferentes.

Una línea temporal puede separar hechos corroborados de estimaciones. La fecha de una receta puede documentarse; la fecha de inicio de un síntoma puede depender de recuerdo retrospectivo; el comienzo de una dificultad funcional puede identificarse mediante consecuencias concretas. No se debe tratar toda la cronología como si tuviera igual precisión. La incertidumbre temporal puede ser justamente el principal problema que la evaluación debe resolver.

El curso incluye lo ocurrido entre períodos de mayor intensidad. «Episódico» requiere examinar intervalos y recuperación, no solamente la existencia de consultas separadas. Una persona puede acudir intermitentemente y mantener síntomas persistentes; otra puede presentar episodios delimitados sin haber consultado durante todos ellos. El historial de contactos asistenciales no constituye por sí solo el historial de la enfermedad.

Síndrome y atribución causal

Cuando existe fundamento para reconocer un síndrome, incorporarlo puede mejorar la síntesis. Sin embargo, debe evitarse que el nombre sindromático incorpore una etiología todavía incierta. Un síndrome de activación afectiva puede requerir comparación entre condiciones primarias, exposiciones y otras causas. La representación debe expresar qué está reconocido y qué atribución sigue en estudio, sin tratar ambos niveles como una única conclusión.

La coincidencia temporal con un medicamento o sustancia merece investigación, pero no demuestra causalidad. Es necesario conocer exposición efectiva, relación temporal, plausibilidad, curso y alternativas. Si varios factores cambian simultáneamente, la atribución puede permanecer incierta. En una representación inicial es preferible escribir «durante exposición a» o «posterior a, con relación causal por evaluar» cuando esas expresiones corresponden a la evidencia.

La formulación causal requiere más desarrollo que una representación breve. Puede integrar factores predisponentes, precipitantes y mantenedores como hipótesis, con grados de sustento distintos. Fernando y colaboradores plantean la necesidad de hacer explícitas las inferencias en el diagnóstico y la formulación psiquiátrica (Fernando et al., 2013). La síntesis debe abrir ese razonamiento y evitar presentarlo como concluido mediante una sola preposición causal.

Hallazgos negativos y límites de evaluación

Un hallazgo negativo útil corresponde a una pregunta pertinente investigada con un método adecuado. No mencionar consumo en una nota no equivale a documentar su ausencia. Tampoco la negación inicial de episodios previos garantiza que nunca existieron, especialmente si la persona entiende «episodio» de otra manera. La representación debe conservar la diferencia entre ausencia evaluada, antecedente no referido e información no disponible.

La profundidad de evaluación necesaria depende del papel del dato en la decisión. Si una hipótesis exige excluir determinada condición, una pregunta ambigua puede ser insuficiente. Si la información solo modifica de manera menor una probabilidad, quizá baste documentar sus límites mientras se priorizan otros aspectos. El razonamiento debe ser proporcional y explícito: no todos los datos necesitan idéntico grado de corroboración, pero ninguno debe recibir más certeza de la que permite su fuente.

Los negativos también pueden perder actualidad. Una exposición negada en una consulta previa debe revisarse si el cuadro actual lo justifica. Copiar «sin consumo» durante años transforma una observación situada en una afirmación longitudinal no comprobada. La síntesis debe identificar el período al que corresponde la información y actualizarla cuando cambian las circunstancias o la pregunta diagnóstica.

Calidad y procedencia de la información

Las fuentes se distinguen por acceso al fenómeno, oportunidad de observación y condiciones de comunicación. El paciente tiene acceso privilegiado a experiencias internas, aunque pueda presentar dificultades de recuerdo o expresión; un familiar puede describir cambios conductuales, pero desconocer vivencias o exposiciones. Los registros aportan temporalidad y decisiones previas, con calidad variable. La representación integra estas fuentes sin convertir alguna en autoridad universal.

Una discrepancia relevante debe conservarse si modifica la conclusión. Por ejemplo, la persona puede negar cambio de energía mientras el acompañante describe aumento de actividad; ambas afirmaciones se exploran mediante ejemplos y períodos. Es posible que hablen de fenómenos distintos o que exista desacuerdo sustantivo. Escribir solamente «aumento de energía» elimina la discrepancia y atribuye un consenso que no se obtuvo.

El proceso diagnóstico incluye comunicación e integración de información a lo largo del tiempo, no únicamente una decisión individual durante la entrevista (National Academies, 2015). Una representación que viaja entre equipos debe permitir reconocer pendientes y fuentes. No necesita reproducir toda la historia, pero sí conservar las limitaciones que afectarían una decisión importante del receptor.

Figura 2. Controles para revisar una representación antes de comunicarla. La brevedad no justifica omitir una incertidumbre que modifica decisiones.

Contexto y perspectiva de la persona

La abstracción clínica debe conservar información sobre significado y prioridades cuando influye en la evaluación o el plan. Dos personas con síntomas semejantes pueden enfrentar consecuencias distintas por responsabilidades, apoyos o amenazas. El contexto no siempre cambia la categoría diagnóstica, pero puede modificar qué necesita aclararse y qué acciones son prioritarias. Una representación orientada solo a clasificación puede resultar insuficiente para la atención.

En el caso docente, el gasto debe caracterizarse respecto de recursos, decisiones previas y consecuencias. Una compra que parece excesiva al entrevistador puede corresponder a una decisión planificada; otra puede comprometer necesidades básicas aunque su monto absoluto sea menor. La descripción debe evitar juicios basados en preferencias personales y establecer el cambio respecto del funcionamiento habitual, el control percibido y la repercusión verificable.

También se explora cómo entiende la persona lo ocurrido. Puede considerar beneficioso el aumento de actividad, preocuparse por conflictos familiares o consultar únicamente por sueño. Esa perspectiva no determina por sí sola el diagnóstico, pero ayuda a interpretar colaboración, demanda y prioridades. La formulación debe poder incorporar desacuerdos sin atribuirlos automáticamente a falta de conciencia de enfermedad o a características de personalidad.

Tres versiones de una representación

Versión inicial: «Adulto joven con cambio de tres semanas en sueño, actividad y gasto; exposición concurrente a antidepresivo y cannabis; repercusión y antecedentes afectivos pendientes de caracterización». Esta versión identifica el problema y sus principales incertidumbres. No afirma una disminución de necesidad de sueño que todavía no se ha investigado ni presupone relación causal.

Versión después de entrevista dirigida: «Adulto joven con tres semanas de activación afectiva, menor necesidad de sueño corroborada mediante ejemplos y deterioro financiero; exposición farmacológica y consumo concomitantes, con secuencia precisa todavía incompleta». Esta versión supone que la entrevista efectivamente documentó esos hallazgos. El nombre sindromático se utiliza como síntesis de una configuración, mientras la atribución y el diagnóstico longitudinal permanecen abiertos.

Versión después de información adicional: puede incorporar fechas de exposición, características de períodos previos y evolución observada. No es posible escribir una conclusión única para esta etapa sin conocer los resultados. Si los síntomas comenzaron antes del medicamento, la hipótesis farmacológica debe revisarse; si existieron episodios independientes previos, cambia el razonamiento longitudinal. Actualizar significa modificar la representación de acuerdo con lo obtenido, no completar una trayectoria predeterminada.

De la síntesis al diagnóstico diferencial

La representación orienta hipótesis a partir de propiedades relevantes. Debe facilitar una comparación que incluya alternativas plausibles y condiciones cuya omisión tendría consecuencias importantes. No existe un número universalmente correcto de diagnósticos. Una lista amplia puede ser necesaria al comienzo de un problema poco definido; una hipótesis predominante puede ser razonable cuando la evidencia es muy característica. Lo esencial es justificar la priorización y reconocer qué permanece sin comprobar.

Para cada alternativa se identifican datos favorables, elementos que la debilitan y una pregunta discriminante. En el caso docente, distintas explicaciones pueden compartir activación y menor sueño; la secuencia temporal, los antecedentes y el curso aportan información para separarlas. Una diferencia de vocabulario no constituye una alternativa real si describe el mismo nivel de problema con otro nombre. También deben distinguirse diagnósticos concurrentes de explicaciones mutuamente excluyentes.

La representación se revisa si el diferencial no parece responder al problema observado. A veces la dificultad no consiste en desconocer diagnósticos, sino en haber resumido incorrectamente el fenómeno. Volver a la entrevista puede mostrar que «voces» eran pensamientos intrusivos, que «insomnio» describía menor necesidad de sueño o que «fluctuación» se refería a intensidad emocional. La corrección fenomenológica puede ser más útil que ampliar indefinidamente la lista.

Evidencia educativa y límites de la técnica

Nendaz y Bordage estudiaron una intervención para enseñar calificadores semánticos a estudiantes. Aumentó su uso en resúmenes y mejoró aspectos del recuerdo de hallazgos, pero no mostró una mejora de exactitud diagnóstica en las condiciones evaluadas (Nendaz y Bordage, 2002). Este resultado impide presentar la técnica como una intervención suficiente para acertar. La calidad del lenguaje debe integrarse con conocimiento y obtención de datos.

La enseñanza puede utilizar ejemplos sucesivos, comparación entre versiones y revisión de omisiones. Bowen describe estrategias para promover razonamiento diagnóstico en el entorno clínico (Bowen, 2006). Una aplicación docente consiste en solicitar al residente que explique por qué incluyó cada dato y qué hipótesis modificaría si lo retirara. El ejercicio debe valorar pertinencia, fundamento y claridad, no premiar una frase breve por el solo hecho de ser breve.

La evaluación del aprendizaje necesita diferenciar desempeño verbal y competencia diagnóstica. Un residente puede producir una presentación elegante con información incorrecta; otro puede identificar una incertidumbre importante aunque su exposición requiera orden. La retroalimentación debe abordar ambos componentes. Corregir estilo sin revisar los hallazgos puede mejorar apariencia y conservar el error; revisar contenido sin enseñar comunicación puede dificultar que otros aprovechen una evaluación adecuada.

Figura 3. La síntesis se modifica cuando cambian los hallazgos o su interpretación. Debe conservarse la procedencia de la información nueva.

Ejercicio de edición clínica

Considérese otro caso hipotético: una persona refiere «ataques» de cinco minutos, con miedo intenso y sensación de desconexión. Antes de resumir como ataques de pánico, se investiga conciencia, síntomas autonómicos, desencadenantes, recuperación, estereotipia, exposiciones y antecedentes pertinentes. La representación inicial puede conservar «episodios breves de miedo y desconexión» hasta caracterizar mejor el fenómeno. Esa cautela no impide reconocer necesidades de atención; evita incorporar como hecho lo que debe comprobarse.

Si después se obtiene evidencia de pérdida de conciencia o un patrón neurológico relevante, la síntesis y la prioridad del diferencial cambian. Si se confirma conciencia conservada y una secuencia compatible con otra explicación, también se actualizan. La técnica resulta útil porque permite revisar una estructura, no porque una frase inicial prediga el resultado. El residente debe mostrar qué dato modificó la representación y qué decisión se deriva de ese cambio.

Comprobación de la fidelidad del resumen

Una revisión final compara cada término de la representación con los datos que lo sostienen. Si se escribe «progresivo», debe existir evidencia de cambio en una dirección a lo largo del tiempo; si se escribe «recurrente», deben identificarse períodos diferenciados; si se escribe «generalizado», es necesario conocer más de un ámbito. Esta comprobación permite detectar inferencias que se incorporaron por hábito y que luego podrían circular como observaciones verificadas.

También se revisan los conectores. «Después de» expresa secuencia, «asociado con» expresa relación y «debido a» afirma atribución causal. No son equivalentes. La frase elegida debe corresponder al grado de evidencia disponible. En el caso del antidepresivo, conocer la fecha de prescripción y la de inicio de síntomas todavía puede ser insuficiente para establecer exposición efectiva o causalidad. La síntesis debe evitar que una relación temporal aproximada se convierta en una explicación definitiva al transmitirse entre equipos.

Por último, se pregunta si una persona que solo leyera el resumen reconocería los principales pendientes. Si la respuesta es negativa, conviene incluir una cláusula breve sobre el aspecto incierto o remitir al apartado correspondiente. No es necesario llenar la frase de reservas generales: basta localizar las que cambian el razonamiento. Esta revisión debe hacerse de nuevo cuando se actualiza el caso, porque un pendiente puede resolverse y otro aparecer. La representación debe reflejar el estado actual del conocimiento, conservando la trazabilidad de las modificaciones relevantes.

Autoevaluación razonada

¿Qué diferencia una representación del problema de una lista diagnóstica? La representación organiza la presentación y sus propiedades para orientar razonamiento. La lista diagnóstica comunica conclusiones o antecedentes. Puede incluirse un síndrome sustentado en la representación, pero no debe introducirse una causa todavía no establecida.

¿Dormir tres horas permite escribir disminución de necesidad de sueño? No automáticamente. Deben explorarse cansancio, deseo de dormir, energía y contexto. La abstracción requiere caracterizar el fenómeno y no solo resumir la duración.

¿Cuántas hipótesis debe activar una buena representación? No hay un número fijo. Debe permitir una comparación pertinente al problema, con priorización justificada y alternativas importantes investigables. La cantidad aislada no mide calidad.

¿Qué debe hacerse cuando aparece información que contradice la síntesis inicial? Verificar calidad y alcance del nuevo dato, revisar la interpretación y actualizar la representación. Mantener la primera frase por continuidad documental no justifica conservar una conclusión debilitada.

Referencias seleccionadas

1. Schmidt HG, Rikers RMJP. How expertise develops in medicine: knowledge encapsulation and illness script formation. Medical Education. 2007;41(12):1133–1139. Artículo y DOI 10.1111/j.1365-2923.2007.02915.x.

2. Bordage G. Prototypes and semantic qualifiers: from past to present. Medical Education. 2007;41(12):1117–1121. Artículo y DOI 10.1111/j.1365-2923.2007.02919.x.

3. Fernando I, Cohen M, Henskens F. A systematic approach to clinical reasoning in psychiatry. Australasian Psychiatry. 2013;21(3):224–230. Artículo y DOI 10.1177/1039856213486209.

4. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. National Academies Press; 2015. Capítulo sobre el proceso diagnóstico y DOI 10.17226/21794.

5. Nendaz MR, Bordage G. Promoting diagnostic problem representation. Medical Education. 2002;36(8):760–766. Estudio y DOI 10.1046/j.1365-2923.2002.01279.x.

6. Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. New England Journal of Medicine. 2006;355(21):2217–2225. Artículo y DOI 10.1056/NEJMra054782.